文档介绍：责任护士十知道模板
一、一般资料:床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史
二、主要诊断:第一诊断
三、主要病情:住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理情况
四、主要辅助检查的阳性结果
五、用药情况、治疗目的
六、主要护理问题以及护理措施
举例:
一、一般资料:27床,彭灿平,男,46岁,主管医生:姚能云,他是一个商人,自费病人,经济条件一般,一直由老婆照顾,照顾细心周到,无过敏史。
二、主要诊断:1:、右侧额叶脑出血并破入脑室 2、蛛网膜下腔出血
三、主要病情:因头痛7小时于11月22日10:20平车入院。入院时神清,语利,急性痛苦面容,双侧瞳孔等大等圆,约3mm大小,对光反射灵敏,口角无歪斜,颈抗二横指,四肢肌力肌张力正常。现患者神清语利,诉头痛较前好转,无呕吐及抽搐,指导进食低盐低脂饮食,患者食纳差,睡眠欠佳,小便正常,暂未解大便,绝对卧床休息,有焦虑情绪。
四、主要辅助检查的阳性结果:11月22日CT:1:、右侧额叶脑出血并破入脑室 2、蛛网膜下腔出血  
11月23日检验结果回报:                 
              
五、用药情况、治疗目的:入院时告病危,中心吸氧2L/分,心电监护,测BP、P、R、神志、瞳孔Q4h,静滴醒脑静护脑,依达拉奉去氧自由基,甘露醇脱水降颅压,EACA止血,欣维补充营养,口服尼莫地平解除脑血管痉挛,颅痛定止痛。%氯化钠500ml静滴补钠。
六、主要护理问题:
1、舒适的改变——头痛      
2:生活自理缺陷   
3:潜在并发症——再出血   
4:焦虑      
5:便秘       
6:潜在并发症——营养低于机体需要量       
7:潜在并发症——皮肤完整性受损
护理措施(每一个护理措施针对一个相对应的护理问题): 
1、遵医嘱按时使用各种药物,减轻患者的头痛,提供安静舒适的环境,避免各种不良刺激。各种治疗护理工作集中进行,减少对患者的影响。 
2、满足生活上的各种需要,做好各项基础护理,如