《北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表》.xls

文档介绍：附件2:
北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用
手工报销备案登记表

单位名称(章):
统一社会信用代码(社保登记号):
姓名性别险种□.职工医保
□.城乡居民医保
人员类别□.异地安置退休人员
□.异地长期居住人员
□.常驻异地工作人员
□.异地转诊人员
□.超转人员
□.离休人员登记类别□.新增
□.变更
□.取消备案
社会保障号码(身份证号) 工作单位
参保地家庭住址异地联系地址
联系电话1 联系电话2
转往省
(市、区) 地区
(市、州) 县(区)
异地定点医疗机构名称 1 异地定点医疗机构等级

2

异地定点医疗机构1盖章异地定点医疗机构2盖章异地医疗保险部门盖章

年月日







本市定点
医疗机构名称本市定点医疗机构代码

本人签字填表日期


单位经办人签字联系电话经办日期
社保经办机构:
办理日期年月日,自办理备案登记次日起生效。
经办人员: 社保经办机构盖章: 年月日