文档介绍：一、基本情况
家庭地址: 省(区、市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 镇(乡) 行政村村民小组
户主姓名: 联系电话: 开户银行: 银行账号:
A1识别标准(单选): □国家标准□省定标准
A2计划生育户(单选): □计生户□非计生户
A3贫困户属性(复选): □扶贫户□扶贫低保户
(一)家庭成员情况
序号
A4
姓名
A5
性别
A6
公民身份号码
A7
与户主关系
A8
民族
A9
文化
程度
A10
在校生学生
A11
健康状况
A12
劳动能力
A13
务工状
况
A14
务工时
间
A15
是否参加新型农村合作医疗
A16
是否参加城乡居民基本养老保险
1
户主
2
3
4
5
6
7
8
9
(二)
收支
年度
2013
2014
2015
2016
(四)
生产
G4商品用经济作物面积(亩)
情况
条件
情况
A17家庭年人均纯收入(元)
G5生产用房面积(平方米)
G1务工收入(元)
A28牲畜数量(头)
G2生产经营性收入(元)
G3是否有贷款(元)
(五)参与产业化组织情况
A29是否参加扶贫互助资金组织: □是□否
A30投入互助资金金额(元)
A18各类补贴(元)
A31是否参与农业合作组织:□是□否
A18a领取计划生育金(元)
A32从产业中收益(元)
A18b领取低保金(元)
G5龙头企业带动收益(元)
A18c领取城乡居民基本养老金(元)
(六) 生活条件情况
A33主要燃料类型:□柴草(农作物秸秆,干畜粪)
□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他( )
A18d报销医疗费(元)
(三)
住房
情况
A19住房面积(平方米)
A34是否通同生活用电:□是□否
无房户本栏填"0",A22,A23栏不填
A35饮水是否困难:□是□否
A20房屋主要结构(单选):□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木,砖、石窑洞
□竹草土坯、土窑洞□其他(无房户A20填“0”,A21,A22栏不填)
A36饮水是否安全:□是□否
G7距离村主干路(公里)
A21建房时间(年份)
G8入户路类型:□普通人行道路□普通泥土公路□砂石
公路□水泥路面公里□沥青路面公路
A23易地扶贫搬迁情况: □已搬迁□需搬迁□其他
(四)
生产
条件
情况
A24耕地面积(亩)
A37有无卫生厕所:□有□无
A24a有效灌溉的耕地面积(亩)
A38是否通广播电视:□是□否
G3b 田(亩)
A39拥有耐用消费品情况(多选): □洗衣机□电冰箱/冰柜
□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车
□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车
□家用汽车□农机具□固定电话□手机
G3c 土(亩)
A25林地和桑园、茶园、果园面积(亩)
A26牧草地面积(亩)
A27水面面积(亩)
二、致贫原因分析
A40致贫原因(最多选2项) □因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金
□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它( )
三、帮扶责任人
A41姓名
A42单位名称
A43 职务
A44
单位