文档介绍：附件1中医医术确有专长人员(师承学****人员)医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码跟师学****地点跟师学****时间年月至年月医术专长擅长使用××技术诊治××病(代码)近五年服务人数文化学****经历跟师学****医术及实践经历医术专长综述1、擅长使用××技术诊治××病(1)医术的基本内容及特点描述(2)医术专长适应症或适用范围(3)医术安全性(4)医术有效性(5)医术潜在的风险及防范措施2......回顾性中医医术实践资料20例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后)本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,如有虚假,愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)》有关规定,承担相应后果。本人签字: 日期: 年月日指导老师基本情况姓名性别民族工作单位从事中医临床工作时间职称联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码临床特长指导老师意见本人承诺评价情况真实准确,如有虚假,愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)》有关规定,承担相应后果。签字: 日期: 年月日推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺评价情况真实准确,如有虚假,愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)》有关规定,承担相应后果。推荐医师签字: 年月日推荐材料二推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺评价情况真实准确,如有虚假,愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)》有关规定,承担相应后果。推荐医师签字: 年月日县级中医药主管部门意见(初审意见)审核人签字单位负责人签字(单位公章)年月日地市级中医药主管部门意见(复审意见)审核人签字单位负责人签字(单位公章)年月日省级中医药主管部门意见(审核意见)审核人签字单位负责人签字(单位公章)(师承学****人员)申请参加医师资格考核时使用。,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。-2页由申请人填写,第3页由申请人的指导老师填写,第4-5页由推荐医师填写,第6页由各级中医药主管部门填写。,一律用公历阿拉伯数字填写。。:填写申请人目前所取得的最高学历。:没有工作单位者,填“无”。:也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。:应具体到跟师学****及临床实践医疗机构。:应包括使用的中医