文档介绍：首次病程记录
病例特点:,女性,67岁,以“左侧肢体无力4天”为主诉入院。,伴反应迟钝,呼之不应,双眼向右侧凝视,伴恶心、喷射样呕吐1次,无肢体抽搐、口吐白沫,急查颅脑CT提示再次右侧额顶叶血肿,予“甘露醇、甘油果糖”降颅压、营养神经等治疗。入院前1天出现畏冷、发热,℃,予对症处理体温较前有所下降。今为进一步诊疗转诊我科,拟“脑出血”收治入院。 ,后经治疗后肢体无力治愈,生活可自理,6年前再次因“右顶叶出血”致左手灵活度欠佳,经治疗后好转,生活可自理,但反应迟钝。1月余前因“急性脑出血(右额顶叶出血)”住于我院,住院期间有“症状性癫痫”发作,加用“丙戊酸钠口服液、奥卡西平”治疗。遗留反应迟钝,言语含糊,双眼球向右侧凝视,眼球向上、左、下运动不能。左侧鼻唇沟稍浅、伸舌稍左偏,左上肢肌力0级、左下肢肌力2+级。左侧肢体腱反射稍亢进,左侧偏身浅感觉减退、深感觉正常,左巴氏征阳性。:℃,P78次/分,R19次/分,BP108/62mmHg。留置胃管、尿管通畅在位。双肺呼吸音粗,右下肺闻及湿性啰音。心界无扩大,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及肿大。神经系统查体:神志嗜睡,反应迟钝,压眶反应存在,查体欠配合。双侧瞳孔等大等圆、,对光反射存在,双眼球向右侧凝视,眼球向上、左、下运动不能。左侧鼻唇沟稍浅、伸舌欠配合,余颅神经查体未见异常。右侧肢体肌力粗侧5级。左测肢体肌力粗测0级。四肢肌张力稍低。左侧肢体腱反射减退,左侧偏身感觉查体欠配合,左侧巴氏征阳性,余病理征未引出。共济运动欠合作,深浅感觉欠合作。颈抵抗,颏胸距2-3横指,双克氏征阴性。:(,我院)头颅CTV示:,少许破入右侧侧脑室,,较前相仿,。(,我院)胸部CT示:,右侧胸腔少量积液,建议治疗后复查,。
初步诊断: (?)
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):,既往曾3次脑出血病史,此次住院期间再次出现左侧肢体无力,神志嗜睡,查体见左侧肢体偏瘫,左中枢性面瘫,急查颅脑CT提示右侧额顶叶血肿,少许破入右侧侧脑室,根据目前查体、辅助检查及既往诊疗经过,目前“脑出血”诊断明确。鉴别诊断::也可有类似表现,但本病多在用力或情绪激动时突发起病,且病情迅速达高峰,影像学检查未见可进一步鉴别之。:本病多缓慢起病,常伴有慢性头痛等,颅脑CT或MRI检查常可见病灶有占位效应,结合患者病史及颅脑MRI检查可鉴别之。,癫痫可诊断。、呕吐,神志嗜睡,伴畏冷、发热,查体右下肺可闻及少许湿性啰音,结合胸部CT结果,应考虑误吸致肺部感染可能,可予抗感染治疗。
诊疗计划:1、予神经内科护理常规,一级护理、病重通知。、生化、凝血全套、颅脑磁共振等检查;3、治疗上予降颅压、营养神经、抑酸保胃、抗癫痫发作、营养支持等治疗。并告知患者家属相关病情,予病重通知(见病重通知单),患者家属表示理解并愿意