文档介绍：病历书写基本规范与技巧
临沂市沂水中心医院
内分泌科
于凤泉
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病历书写意义
病历:是培养临床医师临床思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径。质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。(摘自:山东省病历书写基本规范)
病历是临床医师诊治病人过程重要记录,也是司法鉴定依据。
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病历书写基本要求
病历书写三要素:时效性、准确性、逻辑性。
病情变化:尽可能应用数字量化。
病历要求:高度负责的敬业精神;实事求是的科学态度。
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病历书写基本要求
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写
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病历书写基本要求
实习医务人员、进修医务人员禁止书写病历,试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录,小时和分钟各占两格,例:08:15,13:20。
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修改病历
上级医师修改病历时,应使用红色墨水在错字之上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。(指在病历修改完成后,详见问题答疑部分)
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日期采用年、月、日的格式,如2010年7月1日;或在日期的右下角用小圆点隔开,。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:30。
入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
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住院病历书写内容及要求
入院记录
再次或多次入院记录
首次入院记录
24小时内入出院记录
24小时内入院死亡记录
要求 24 小时内完成
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首次入院记录
入院记录: 入院情况分为一般、急诊、危重
病程记录
特殊记录
知情同意书
检验和检查单
医嘱
护理记录
首次病程记录
日常病程记录
手术记录、
麻醉术前(后)访视记录
术前小结术后首次病程记录
术前讨论麻醉记录
死亡(疑难)病例讨论记录
抢救记录、会诊记录
手术安全核查(清点)记录
临时医嘱
长期医嘱
麻醉医嘱
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首次入院记录
病史
体格检查
专科情况
辅助检查
初步诊断
医师签名
一般项目
主诉
现病史
相关病史
既往史个人史
婚育史、月经史
家族史
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