文档介绍：ESC2014主动脉疾病诊疗指南2016-01-1619:17来源:丁香园作者:王鹏字体大小-|+欧洲心脏病学会(ESC)于 2014 年更新了主动脉疾病指南,并在 2014ESC 会议期间再次推荐了这一指南。现概述该指南要点。一、前言本指南专家组全面回顾了已往的研究成果,并结合最新研究数据对旧指南进行了修正、升级。ESC 委员会力求在新指南中提供全面、详细、具体的主动脉疾病内容,同时切实有效的指导临床治疗实践。文中涉及到的证据效力及指南推荐内容等级,具体内容请见 ACC/AHA ***稳定型缺血心脏病指南更新。二、主动脉解剖学结构首先,我们有必要了解主动脉的解剖学结构。详见下图。以横膈膜为界,主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉。主动脉壁组织可分为 3 层,分别是由内皮细胞覆盖的血管内膜组织,富含血管平滑肌、层状弹性纤维及胶原纤维的血管中膜以及由胶原、血管滋养血管、淋巴管组成的血管外膜。作为血管,主动脉具有循环通路的作用。另一方面,通过位于主动脉弓与升主动脉处的压力感受器,主动脉可以起到调节体循环血管阻力与心率的作用。主动脉压力升高引起体循环血管阻力与心率的降低,而降低会升高体循环血管阻力与心率。主动脉在心脏舒张期扮演着「二级血泵」的功能,即 Windkessel 效应。这项功能对于诸如冠脉灌注等在内的多项心血管活动具有重要意义。正常成年人的主动脉直径不超过 40mm,且随着下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内的多种因素都可以影响主动脉直径。一般来说,男性每 10 年主动脉直径扩张 ,女性为 。这种生理性扩张造成脉压升高,机制或与胶原 / 弹性纤维比例有关。最新研究证明体育锻炼对于主动脉根部重构的影响十分有限,其影响上限为男性 40mm,女性 34mm。三、评估主动脉病变1. 临床体检虽然临床上,主动脉病变多数情况下无显著症状,但是若患者出现以下症状,临床医生应考虑主动脉疾病的可能性。(1)胸部或腹部深部急性疼痛或悸动,伴背部、臀部、腹股沟或腿部放射痛,患者或有「破裂感」。应考虑主动脉夹层(AD)或急性主动脉综合征(AAS)。(2)咳嗽、气短、吞咽疼痛或吞咽困难。应考虑胸主动脉瘤(TAA)。(3)持续或短暂性腹部疼痛、腹部不适,腹部搏动感或少量进食后出现饱食感。应考虑腹主动脉瘤(AAA)。(4)卒中、短暂性脑缺血或跛行。或为考虑主动脉动脉粥样硬化引起的继发症状。(5)快速进展的主动脉病变或引起左喉返神经麻痹,造成患者声音嘶哑。事实上,临床医生有时可以仅凭一些腹部或胸部的明显症状(听诊、问诊)判断患者是否存在主动脉病变。另外,临床医生应关注患者双上肢血压是否有差异,并掌握患者脉搏情况。2. 实验室检查基础实验室检查包括患者心血管风险因素。虽然实验室检查在确诊急性主动脉病变方面贡献不大,但是我们仍然可以通过生物标记物检查辅助影像学检查。3. 影像学检查临床医生主要依靠各种影像学手段诊断主动脉病变,包括经胸壁超声心动图(TTE)、食管超声心动图(TOE)、CT、MRI 及主动脉造影术在内的诸多方法都可以应用于主动脉病变检测,表一给出了常用影像学手段的主动脉疾病诊断方面的长处及不足。表一优势/劣势TTETOECTMRI主动脉造影易于使用度 +++++++++++诊断可靠性 ++++++++++++床旁/介入治疗适用 ++++--++连续检测 ++++++++-主动脉壁可视度 ++++++++++-花费 ----------辐射 00------肾毒性 00--------ESC2014 指南推荐内容如下:(1)推荐在临床已知的解剖学标志处,垂直其纵轴检测主动脉直径。(Ⅰ,C)(2)若需要反复多次进行主动脉影像学检查以观察其半径动态变化,推荐使用医源性损害程度最小的影像学手段(详见表二)。(Ⅰ,C)(3)若需要反复多次进行主动脉影像学检查以观察其半径动态变化,推荐尽可能使用相同或原理相似的影像学手段。(Ⅰ,C)(4)在检测过程中,推荐分别评估相关主动脉节段的直径及病变情况。(Ⅰ,C)(5)除非是急诊环境,否则推荐评估患者肾功能、妊娠情况、造影剂过敏史等相关病史,以便为患者选择辐射暴露程度的影像学检查方式。(Ⅰ,C)(6)应评估辐射暴露风险程度,这点对于年轻患者或需接受反复影像学检查的患者尤为重要(Ⅱa,B)(7)特殊情况(如身材体型处于离群值的患者),可通过患者体表面积估算主动脉直径。(Ⅱb,B)四、评估主动脉僵硬度随年龄不断增大的主动脉僵硬度是主动脉血管壁病变中可以最先检测出的临床表现之一。该指标是心血管疾病风险及预后的独立预测指标。临床上通过脉搏波传导速度及反射波增强指数评估主动脉僵硬度。颈动脉 - 股动脉脉搏波传导速度是评估主动脉僵硬度的「金标准」。根据 ESC2013 高血压指南,该指标正常阈值应大于 10