文档介绍：编号:【C】
骨科物理治疗部门评估表
患者姓名:__________ 性别:□男□女年龄:______ 岁住院号:______________
地址:_____________________ 职业:___________ 联系电话:_________________
□门诊/□床号:_________ 发病日期:_____________ 物理治疗转介日期:____________
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诊断:__________________________________________________________________________
手术日期与种类:________________________________________________________________
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临床摘要:
主要抱怨(主诉问题):____________________________________________________________
现病史:________________________________________________________________________
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既往史:________________________________________________________________________
现在问题发生前之能力程度
日常生活能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:________)
宅内行走能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:________)
社区行走能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:________)
上下斜坡能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:________)
上下楼梯能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:________)
病患或家属之期待(目标):________________________________________________________
注意事项与禁忌:
□没有特殊注意事项与禁忌
系统性疾病史:□装有心律节律器□心脏病□气喘□高血压□糖尿病
□类风湿性关节炎□骨质疏松□皮肤病□其他:__________________________________
活动限制:□仅床边治疗□仅能轮椅活动□可以使用行走辅具行走
□其他:___________________________________________