劳动能力鉴定申请表.doc

文档介绍：大连市劳动能力鉴定申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名:此处粘贴一寸近期免冠彩色照片工伤请填写工伤认定决定书编号:身份证号码:被鉴定人联系电话:单位信息栏用人(委托)单位名称:用人(委托)单位联系人:联系电话:申请鉴定类型申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择,每张表格仅能填写一项)□(致残等级及生活自理障碍程度鉴定);□(致残等级及生活自理障碍程度鉴定);□;□;□,疾病名称(必填);□;□。申请主体确认用人单位或相关部门提出鉴定申请的请加盖公章,工伤职工或其近亲属申请的请签字确认申请主体印章或签字确认:签字:___________________________________________以下内容由鉴定中心工作人员填写:受理信息受理人签章:鉴定编号:复核人签章:科别:劳动能力鉴定(结论)表续页鉴定编号:病史:现场查体:辅助检查:诊断结论:鉴定依据:专家组意见:;生活自理障碍程度符合(完全、大部分、部分)生活自理障碍,需护理项:□进食□翻身□大、小便□穿衣、洗漱□自主行动停工留薪期确认:自工伤事故之日起至年月日;(符合、不符合)工伤复发,同意(门诊、住院)医疗;工伤复发停工留薪期:自入院日期起享受日停工留薪期;医疗依赖程度(有、无医疗依赖)符合(一般、特殊)医疗依赖;医疗依赖内容;鉴定专家组签名:鉴定日期:年月日初审通过:初审未通过:复审通过:复审未通过:(注:本页劳动能力鉴定委员会留存)