文档介绍：护理病例讨论
全身多处复
2012-3-29
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入院病情汇报
患者苏某某男 50岁
2012-3-24-19:00因从高处跌落致头晕头痛,全身多处疼痛1小时来诊。神志清,双侧瞳孔对等,,对光反射灵敏,头顶部头皮有一5X5cm伤口,全身多处皮肤挫擦伤,胸部压痛,呼吸稍促,呼吸音粗,查体:双肺闻及少量湿性罗音,肝区扣痛。双上肢和下肢活动正常。
辅助检查:2012—3—24CT主要诊断:1蛛网膜下腔出血;2左顶部颅内硬外血肿;3考虑右肺下叶挫裂伤;4双侧多发肋骨、肩胛骨骨折;5左侧胸腔、左叶间裂积液,右侧胸膜增厚;6肝右叶挫裂伤?7第一腰椎骨折;8未排第12胸椎压缩性骨折
入院主要诊断
颅脑外伤:蛛网膜下腔出血、左顶部硬外血肿、左顶部头皮爆裂伤
胸部外伤:右肺下叶挫裂伤;双侧多发肋骨、肩胛骨骨折;左侧胸腔、左叶间裂积液
腹部闭合伤:肝、脾挫裂伤?
第一腰椎骨折;未排第12胸椎压缩性骨折
右侧胸膜增厚
病程汇报
2012-3-24 19:00 患者入院后生命体征稳定,给予伤口清创缝合。术后吸氧、胸部胸带固定、止血、消炎、脱水、补液等处理。
2012-3-24 22:50 请胸外科会诊:胸腔出血量少,目前治疗以消炎、止血、却痰等保守治疗,并注意呼吸及血压等情况。
2012-3-25 0:30血压低,心率快,请普外科会诊:建议保守治疗,继续有效扩容治疗,严密监测生命体征。
2012-3-25 10:00科室林主任查房指示:血红蛋白含量进行性下降,未排除重要脏器出血可能,于复查CT,进一步明确诊断。
2012-3-26 0:47患者出现呼吸促26次/分,血氧饱和度85%左右,痰多,无法自行咳出,血压104/70mmhg,加强雾化,吸痰等对症处理。5:40,血氧88%,吸氧改为面罩吸氧,血氧回升,95%左右。
2012-3-26 10:00查体:双肺听诊呼吸音减弱,可闻及广泛湿性罗音及哮鸣音,右壁扪及皮下捻发感,再次请胸外科会诊。
2012-3-26 16:30根据复查胸部CT:左腔积液明显增多,右侧较前增多,胸科医生协助本科医生在床边行左侧胸腔闭式引流术,即刻引流出暗红色血液约1050ml,夹闭引流管,控制流速。
2012-3-26 17:00家属要求转上级医院治疗,告知转运危险,家属表示理解,签字,决定办理出院。27日1:30带一RBC1U血袋在上级医院医生和护士的交接下转院。
护理措施
心理护理:消除患者紧张恐惧心理,积极配合治疗。
建立静脉输液通路:建立1-2条静脉通道,以利快速补充血容量和保证静脉给药。
严密观察病情变化,做到早发现早处理:勤巡视病房,观察病情变化,应特别注意观察瞳孔、血压、呼吸、头痛、呕吐、胸阔起伏及对称等的变化。
保持呼吸道通畅:清醒的病人,鼓励其咳嗽和排痰,以防肺不张。必要时给予吸痰,清除口腔及咽喉部分泌物及呕吐物,保持呼吸道通畅。给予吸氧,纠正低氧血症,保持血氧饱和度在90~95%以上。
卧床休息:向患者及家属解释卧床休息的必要性,以取得配合。
检查皮肤情况,并按摩受压部位皮肤,预防褥疮发生。对于烦躁病人,要加床挡,专人看护,以防坠床。
合并伤的护理:
胸腔闭式引流的护理
多发性肋骨骨折的护理
讨论问题
肺挫裂伤病人的病情观察要点
呼吸道分泌物的处理方法
胸腔闭式引流管的护理要点
多发性肋骨骨折的护理要点
如何预防压疮及泌尿系统感染的发生
肺挫裂伤病人的病情观察要点
临床诊断有明确的胸部外伤病史,有典型症状如胸闷气急、气道分泌物增多、痰中带血的病例,结合体格检查伤肺闻及小水泡音或湿啰音及CT显示,临床诊断即可成立。
肺挫伤往往合并其他损伤,如胸壁骨折、连枷胸、血胸、气胸及心脏和心包损伤。
由于肺挫伤的严重程度和范围大小不同,临床表现有很大的差异。轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等,听诊有散在罗音。X线胸片上有斑片状阴影。严重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。
重型肺挫伤是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素,治疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。
呼吸道分泌物的处理方法
痰液粘稠不易排出时,予氧气雾化吸入,先稀释痰液,再做有效排痰。
指导、鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动,利于积液排出,同时恢复胸膜腔负压,使肺扩张。
对年老体弱、病情危重者要及时用吸痰管清除呼吸道分泌物
胸腔闭式引流管的护理要点
保持管道的密闭和无菌
维持引流通畅
妥善固定
观察记录观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围,并准确记录
脱管处理
拔管指征
拔管后观察
多发性肋骨骨折的护理要点
固定胸廓
药物镇痛
防治并发症
心理护理