文档介绍：食品生产企业落实食品安全
主体责任自查表
产品类别:
食品生产许可证编号:
企业名称: (盖章)
社会信用代码:
生产地址:
邮政编码:
联系人:
联系电话及传真:
填报日期: 年月日
填表注意事项:
1、内容填写要实事求是,不得弄虚作假。申报表用A4纸张打印;
2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写;
3、自查表一式三份,并上报电子版。申请书封面必须加盖企业公章(企业公章复印无效)。
填表说明
1、填写要实事求是,不得弄虚作假;
2、申请书一律用A4纸张打印填写;
3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致;
4、产品类别按生产许可证书上的许可范围填写;
5、填写附表时如空间不够,可自行附页;
6、申请书封面必须加盖企业公章;
7、该表一式三份(企业公章复印无效),并提交电子版。
企业承诺
我代表申请单位郑重承诺:
1、提供的食品安全自查材料内容均真实有效,如有虚假情况,愿承担一切法律责任。
2、本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《食品生产许可管理办法》和《湖北省食品生产许可管理实施办法(试行)》等有关规定,依法、诚信生产。
法人代表签名(单位公章):
日期: 年月日
企业基本情况年变化一览表
获证时企业名称
现企业名称
获证时企业生产场地地址
现企业地址
获证时法人代表
现法人代表
获证时经济性质
现经济性质
获证时社会信用代码
现社会信用代码
获证时生产许可证编号
现生产许可证编号
获证时企业总人数
变化值
现企业总人数
获证时企业技术人员数
现企业技术人员数
获证时占地面积
米2
现占地面积
米2
获证时建筑面积
米2
现建筑面积
米2
获证时固定资产
万元
现固定资产
万元
获证时流动资金
万元
现流动资金
万元
*年总产值
万元
*年销售额
万元
*年缴税金额
万元
*年利润
万元
注:1、除打“*”项外,其他各项内容若没有变化,只需填写左侧项,右侧项用“/”划杠。
2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、社会信用代码发生变更的,需提供相关的证明材料复印件。
食品生产企业不合格项改进表
序号
不合格项内容
性质
不合格项改进情况
不合格项改进验证情况及相关证明材料
注:不合格项是指企业生产过程自查中发现不合格整改项目(如工艺优化、不合格品召回等),或监管部门检查中责令整改项目。
本年度主要原辅料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表
序号
名称
型号规格
年需要量(单位)
供应商名称
供应商资质
验货方式
注:1、原辅料中应当取得许可的,应查验生产厂家生产许可证及3个月内产品全项目检验报告。
2、验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验(全检、抽检)、查验合格证明或是上述内容的组合等。
获证产品接受各级监督抽查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表
序号
检验类别
产品名称
批号
检验日期
是否合格
不合格原因说明
注:检验类别应填写国家抽查、省级抽查、市级抽查、县级抽查、委托检验或者自行检验。
食品生产企业落实主体责任食品安全自查表
企业名称(盖章): 填