文档介绍：患者入院后,阅片,头、颈、胸、腹、四肢查体,以防漏诊,必要时加拍X线片。
询问病史,特别是:药物过敏史、糖尿病史、心脑血管病史、结核病史。
开具术前检查-- 所有病人全套
不能正常饮食者、老年患者状态较差者、颈椎损伤状态较差者急查生化八项。
夜间24点以后入院患者,静点液体尽量不用葡萄糖,以防影响清晨空腹血糖的测定。
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
股骨髁上、胫骨结节骨牵引,牵引重量为体重的1/7—1/9。根据病人年龄、肌肉发达情况增减。有可能做股骨锁钉的患者不做股骨髁上骨牵引。
胫腓骨远端、跟骨骨牵引,牵引重量约为体重的1/11。有可能做胫骨锁钉的患者不做胫腓骨远端骨牵引。
行骨牵引后每日检查患肢体位及牵引弓、牵引针的位置是否正常。牵引重量是否需增减。
颅骨牵引重量,基础重量4kg,每增加一椎节增加1kg牵引重量。如C5损伤牵引重量为:4kg+5kg=9kg。先屈曲位牵引,后改为后伸位牵引。随病情申请床旁拍片。复位后4kg维持重量牵引。颅骨牵引前3天,每日拧紧颅骨牵引弓螺栓半圈,以防牵引弓脱落。
皮牵引重量不超过4kg,以防皮肤坏死。
胸椎损伤患者除常规做胸椎X线片、胸椎CT、胸椎MRI外,尚需做胸大片、肺CT检查。
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
术前教育
胸腰椎损伤需手术治疗患者,术前指导患者练习适应手术时的腹卧体位,需能耐受在此体位2小时以上。
颈椎损伤需手术治疗患者,术前指导家属协助练习牵拉患者气管、食道(根据手术入路选择牵拉方向)。
嘱患者练习床上排便、深呼吸、咳嗽、咳痰,老年患者定时拍背、翻身,以适应术后情况及坠积性肺炎和褥疮的发生。
告知入院患者行股四头肌等长收缩功能锻炼、踝关节主动背伸20次/2小时,以预防静脉炎及栓子脱落引发致死性并发征的发生。
将以上对患者进行术前教育的内容记入病程记录。
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
患者入院随即书写首次病程记录,包括:病史、查体、辅助检查(X线片等)、初步诊断、治疗措施、术前教育等。24小时内完成住院志。为防范纠纷,病历中有关致伤原因的书写,一律描述为“外伤”。
查找术前检查结果
随时可查空腹血糖及血压,如有异常及时向上级医师汇报,并做相应处理,必要时请相关科室会诊协助诊治。
清晨抽血,检查结果最晚于当日下午下班前即有回报,请及时查找并予以粘贴。检查结果有异常应及时向上级医师汇报。心电图有异常,特别是老年患者及拟行大型手术治疗的患者,应急请心内科医师会诊协助诊治,以确保手术安全并避免差错及纠纷。
患者入院24小时内完成住院志,入院3日内每日均需书写病程记录,