文档介绍：住院病历质量评价用表
医院科别:
病案号: 上级医师:主治、副高、正高住院医师:
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分
及理由
病案首页5
各项目填写完整、正确、规范
某项未填写、填写不规范、填写错误

一般项目1
般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范

主诉2
,不超过20个字,能导出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断
1
(体征)及持续时间,原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的
1
现病史8

起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
、体征的部位、时间、性质、程度描述;伴随病情,症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
1/项

缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
,入院前诊治经过及效果
疾病发展情况或人院前诊治经过未描述

(饮食、睡眠、二便等)
缺一般情况描述

“急诊”入住,有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
2
既往史3
、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的
1/项
、外伤史,重要传染病史,输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分
及理由

缺药物过敏史或与首页不一致
1
个人史1
、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史
个人史描述有遗漏

:婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范

家族史1

如系遗传疾病,病史询问少于三代家庭成员

、疾病及死亡情况
家族中有死亡者,死因未描述;或未记录父母情况

项目分值与检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分
及理由
体格
检查5
,填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项;心界未用表示;肝脾大未用图示
1/项
,且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分;肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
、正确
专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
2/项
辅助检查1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
、主次排列有序
无初步诊断;仅以症状或体征待查代替诊断;初步诊断书写
2

缺医师签名
2
(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成
无人院记录,或入院记录未在患者入院后24小时内完成,或非执业医师书写入院记录
单项否决
首次病程记录5