文档介绍：江苏省卫生厅行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生厅制
填表说明
一、本表用于申请江苏省消毒产品生产企业卫生许可证(新证、变更、延续)。
二、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。所附资料均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的申请资料按规定的顺序排列,装订成册,每页加盖单位公章。
五、消毒产品生产企业填写完毕后,应当将本申请表和所附资料送交所在地的设区的市级卫生行政部门。
申请单位
注册地址
生产地址
法定代表人
/负责人
邮编
联系人
电话
生产方式
生产项目
生产类别
申请类别
□新证□延续
所附资料(新证):
□ 1、江苏省卫生厅行政许可申请表
□ 2、工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书
□ 3、生产场地使用证明(房屋产权证明或租赁协议)
□ 4、生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图
□ 5、生产工艺流程图
□ 6、生产和检验设备清单
□ 7、质量保证体系文件
□ 8、拟生产产品目录
□ 9、生产环境和生产用水检测报告
所附资料(延续):
□1、江苏省卫生厅行政许可申请表
□2、工商营业执照复印件
□3、生产场地使用证明(房屋产权证明或租赁协议)
□4、生产车间布局平面图和生产工艺流程图
□5、生产和检验设备清单
□6、检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员健康和培训证明
□7、产品目录和市售产品标签说明书
□8、生产环境和生产用水检测报告
□9、《消毒产品生产企业卫生许可证》原件
□10、消毒剂、消毒器械卫生许可批件复印件或产品卫生安全评价报告
□11、县级以上卫生行政部门出具的卫生监督意见(详细列出近4年内对该企业所有检查的结果和处理情况)
本申请表申报内容及所附资料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。
消毒产品生产企业(签章)
法定代表人/负责人
(签字)
年月日