文档介绍：下腰椎疾病护理个案
骨一科张云飞
朱瑞珏
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个案简介
基本资料:25床孙文学女 63岁,住院号 476579 职业离退休婚姻已婚
患者因“腰部外伤后疼痛伴活动受限1天。”于2015年1月9日收入我院骨一科。
现病史:患者1天前不慎跌倒腰背部着地,致腰部受伤,伤后即感腰部疼痛不适,活动稍受限,无昏迷史,无头痛头晕,无恶心呕吐,无肢体麻木,经休息后症状不能缓解,起床、行走时疼痛较剧烈,遂今日来我院就诊。
既往史:否认肝炎史。否认结核史。否认疟疾史。高血压史:有高血压病史2年,平素未口服药物控制,控制情况不详。否认心脏病史。糖尿病史:有糖尿病史2年,平日未口服药物控制。否认脑血管病史。否认精神病史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。
家族史:无家族史
过敏史:无过敏史
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个案简介
五方面
饮食:每顿进食3两米饭
睡眠:睡眠好,每晚睡7-8小时、
排泄:大小便正常
自理情况:平日生活自理
嗜好:无不良嗜好
六、心理社会: 对疾病稍有认识,能配合检查治疗
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个案简介
体格检查
神志清楚,发育正常,营养良好,自主体位,查体合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大、等圆,对光反射灵敏,无乳突压痛,无听力障碍。鼻外形正常,咽无红肿,双侧扁桃体无肿大,颈部无抵抗感。颈静脉正常,气管正中,甲状腺无肿大。胸廓正常,乳房正常。双肺呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈清音,双肺呼吸音正常,未闻及罗音,心前区无隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常,无震颤,无心包摩擦感,心率70次/分,心律齐,无杂音,腹部外形正常,无胃、肠型蠕动波,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无手术瘢痕,腹壁柔软,无压痛,无反跳痛,无腹部包块。肝脾未触及,Murphhy征阴性。肝浊音界正常,无移动性浊音,无肾区叩痛。肠鸣音正常,无血管杂音。***正常,肛门直肠正常,生理反射存在,病理反射未引出。
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个案简介
专科情况
脊柱生理弯曲存在,无侧弯、胸腰部压痛、叩痛明显,四肢活动可,感觉正常,肌力、肌张力正常,骨盆挤压分离试验(-),生理反射存在,病理反射未引出。
实验室及器械检查
X线(本院 2015-01-08 1X473595):腰椎退行性变胸12椎体变扁,建议进一步检查。
MR(本院 2015-01-08 1MR054068):-S1椎间盘膨出
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立体查体
(1)腰部畸形和活动范围受限
(2)腰部压痛点
仰卧位查体
(1)下肢神经功能检查:包括肌力、感觉、反射。受累神经根所支配的肌肉肌力减弱、肌肉萎缩、感觉过敏、减弱或消失。
(2)坐骨神经牵拉试验:方法有:
1、直腿抬高试验 2、直腿抬高加强实验 3、屈髋伸膝实验 4、健腿抬高实验 5、“4”字实验 6、仰卧挺腹实验 7、股神经牵拉实验
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护理问题
---与神经根受压有关。
---与椎间盘突出有关。
---与担心疾病预后及疼痛有关。
---肺部感染
---缺乏疾病的相关知识、腰背肌功能锻炼的方法及饮食结构的知识。
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护理措施
1、减轻疼痛卧硬板床休息、康复治疗、分散注意力、心理护理、必要时药物止痛。
2、协助病人每2小时轴线翻身一次,保持床单元干净整洁,骨隆凸处不被受压。
3、给予心理安慰支持,告知患者相关护理知识,调整情绪,熟悉病区环境,介绍管床医生护士,热情帮助病人所需要的问题。
4、指导患者有效深呼吸有效咳嗽的方法,并督促患者练****br/>2、饮食指导饮食上多吃一些含钙量高的食物, 如牛奶,奶制品,虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含有丰富的钙,经常吃,也有利于钙的补充, 注意营养结构,少吃蛋黄、动物内脏、动物油等高脂肪及高胆固醇的食物,多吃新鲜蔬菜水果、适量饮水,保持大