文档介绍：颅脑外伤及护理
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主要内容:
1、瞳孔的观察。
2、肢体活动情况。
3、格拉斯哥昏迷评分法(GCS) 及评分表。
4、颅脑损伤的严重程度分类。
5、意识状态的判断和方法。
6、脑外伤由损伤部位和程度分为哪些。
7、脑膜分为几层。
8、蛛网膜下腔出血概念及临床表现。
9、蛛网膜下腔出血治疗原则及护理措施。
10、术后护理
11、蛛网膜下腔出血出院指导。
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1 瞳孔的观察
—4mm,对光反应灵敏,等大等圆。
观察瞳孔可分为直接光反应、间接光反应。
直接光反应:正常的现象是光照的瞳孔收缩。
间接光反应:光照时,另一侧瞳孔也同时缩小称之。
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2 肢体活动情况
肌力的分级:0~5级共六级
0级:完全瘫痪
1级:肌肉能收缩,但不能产生动作
2级:肌体能在床面上移动,但不能抬起
3级:肌体能抬高床面,但不能抗阻力
4级:能抗阻力动作,但较正常差
5级:肌力正常
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3 格拉斯哥昏迷评分法(GCS)及评分表
(1)格拉斯哥昏迷评分法(GCS):
临床较常用,GCS时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度,最高分为15分,表示意识清楚,12—14分为轻度;9—11分为中度;8分以下为昏迷;最低3分。分数越低则意识障碍越重。
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格拉斯哥昏迷评分表(GCS)
睁眼反应言语反应运动反应
自动睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 定痛动作 5
刺激睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4
无反应 1 有音无语 2 异常屈曲 3
不能反应 1 异常伸直 2
无动作 1
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4 颅脑损伤的严重程度分类
轻度:GCS评分在12—14分,伤的昏迷时间在半小时以内。
中度:GCS评分在9—11分,伤的昏迷时间在半小时以上或6小时以内。
重度:GCS评分在8分以下,伤的昏迷时间在6小时以上或6小时后清醒后再度昏迷者。
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5 意识状态的判断:
(1)嗜睡:是一种病理的倦睡,唤醒后定向力基本完整,能配合检查,是意识障碍的早期表现。
(2)昏睡:处于较深睡眠,最重的疼痛和言语刺激可唤醒,模糊作答后又入睡,各种反射均存在。
(3)浅昏迷:患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应,无言语应答,并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。
(4)深昏迷:患者自发性动作完全消失,
对任何刺激无反应,瞳孔对光反射、
角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失,
生命体征常有改变。
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意识判断的方法
护士通过呼叫患者的名字,简单的对话,用手轻拍、捏、针刺患者的皮肤,压迫眶上神经反射等,观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反应,了解患者有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。
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6 脑外伤由损伤部位和程度可分为:
脑震荡
脑挫裂伤
硬膜外出血
硬膜下出血
蛛网膜下腔出血
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