文档介绍：入院病历
姓名××× 年龄 35岁
性别女职业:工人
婚否已民族汉
住址××× 籍贯江苏省海门县
入院日期病史采取日期
病史陈述者本人
主诉面部和两下肢浮肿二月。
现病史患者于1990年7月中旬开始,面部和两下肢浮肿,面部浮肿以两上睑明显,晨起时尤甚,两下肢浮肿以晚间为甚,劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查:~~(110~120/70~80mmHg)(140/90mmHg)。无明显贫血貌,心、肺正常,肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100~120g/L,尿常规:蛋白定性+++~+++,余项正常。尿本周氏蛋白阴性。(20mg/dl),(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测:HBsAg及HBeAg 阳性,余项阴性。(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”,一直服用中药,间断服用氢***噻嗪、螺内酯(安体舒通),但浮肿未消,并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳,多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。
过去史平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。
系统回顾
五官器:无视力、听力减退史,无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。
呼吸系;无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系:无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。
消化系:无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系;皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史,无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛和血尿史。
神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。
运动系:无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。
创伤及手术史:无。中毒及药物等过敏史:无。个人史生于上海市,20岁当车工,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。
月经史:16 4~5 量中等,无痛经。末次月经
婚姻及生产史:22岁结婚,曾怀1胎,足月顺产一子,已14岁。已行绝育术。丈夫体健。家族史父母健在。一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史,近2年未发。
体格检查
℃,脉搏78/min,呼吸18/min,,体重43kg。发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。皮肤略苍白,弹性较差,面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑,无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕。淋巴结全身表浅淋巴结均未触及。头部头颅:无畸形,发黑,有光泽,无秃发、疮疖、疤痕。眼部;眉毛无脱落,两上睑浮肿,无倒睫,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。耳部:耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无分泌物,乳突无压痛。粗测听力正常。鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无弯曲,鼻窦无压痛。口腔:无特殊气味,唇无发绀、疱