文档介绍：住院电子病历书写时限:1、病历首页基本信息由入院处办理入院手续时完成;其余录入项目由经治医师在患者入院后或出院后24小时内填写完成;疾病诊断编码于医师下达出院医嘱后6天内完成,10天内归档病历;首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成。2、入院记录(含再次或多次入院记录)应在患者入院24小时内书写完毕打印签字。3、病程记录:首次病程记录在患者入院8小时内完成;病危患者每天至少记1次病程记录,发生病情变化时随时记录,记录时间应当具体到分钟;病重患者应至少2天记一次病程记录;普通患者应至少3天记一次病程记录。入院记录:第十七条入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录—一般情况:内容通常包括:姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、地址(含邮编和电话号码)、入院时间、病史采取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。入院记录—主诉:主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间,一般应注明症状出现时的状态(急缓如突发、进行性;连续性如持续性、间歇性)。无症状者,应注明入院的主要原因或目的。通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,应按发生时间的先后次序分别列出;多个主诉存在时,按诊断主次排列。在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术、化疗)者可用病名,如肺鳞癌术后第三次化疗。主诉语言应简明扼要,一般以不超过20字为宜。主诉通常应能导出主要诊断(或第一诊断)。右上颌牙龈包块伴疼痛8天腹痛待查入院记录—现病史:现病史是病史主体部分,要围绕主诉进行描写,主要内容包括:起病情况:患病时间(从起病到就诊或入院时间)、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因(与本次发病有关的病因如:外伤、中毒、感染;诱因如:气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等)。主要症状的特点:包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。病情的发展和演变:患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。伴随病状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。鉴别:记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。诊治经过:一般格式为何时、何地就诊、作过何检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量及效果。主要记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。追述:对于慢性疾病(如慢性支气管炎),凡与这次发病有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。对于损伤或中毒等与病情有关的经过,应力求客观,如实记载,不得加以主观评论或揣测。入院记录—既往史:指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。