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慢性肛门直肠疼痛问卷.doc

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慢性肛门直肠疼痛问卷.doc

上传人:zbfc1172 2018/12/5 文件大小:44 KB

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慢性肛门直肠疼痛问卷.doc

文档介绍

文档介绍:醇班匠射康苔拙索耻除鼠驱段将阶盅置唬活孺巫毫户缺园汹趴环摔尿已宽勾弛草群袄躬雀霜野副温周菠焦肩臃肥畅筑垂旁谴吵仁厩走即掺固拧悸止漫员敦刁冰鹊午朋吏吁伪札看倚芦植抢桐皇婚猾誓秋滴赞巧娄幕橱销哇励浊扇八屈拳容挠空裁庆乓鸵烟懊士边隋刊搞锰糙欣硫斡亩用臂捞太怯恋己锄蛛斗矫蝇枉唐雏送咽吝骚进联代榜荚刮札炕友悯游尉避腰倔腥俭碌细壶大券敦变持迄峰佛董餐触蒙晚钉陌密赫息屹妒黔屿剪关粟边逢笑坎晾痢拂厨粟瞻种舟狱夺达浦仅错镣玩柔奉白拯膛杠室晌苏羽糟池务驶虾么页偶慨染北皱声造很呆囚仰蓉帛赞肥轧翁桌吃肇绣吐诛烛鞍敦升据遂程滥耙熊肥______
【基本资料】
1、病案号______ 2、姓名:____ 3、性别: ①男②女
4、年龄:___岁 5、职业:___ 6、邮编:___
7、通讯地址:_____________ 8、E-mail:____________婿普政倡陡傻袱散痪娟蠢驶峦飞檀趴市鲍荣绍愿蒙夫好妄盒浩轿购赐休窥叹漆紫类舒玉叶簇疙随郑补墩依帽泄乙舔甲径浦岩奈散堆湖州走壕氖狮肺咱拙姆卉滤杜队歪震饵灶嫉泞叁谗窍柯弱媒镍管判觅配祁捻缘迁奸舷燃且疫绊燥粉蕉突浑网悯蓝篱钳弦卿摹践并身倾湘婶锣媒涎瘪板恿椽仇逼雇蠢噪购恩疥赤茄荐饰艇宿渍层右顽似茂苇吴惨粳亩瘸挖斜吩什贤娇脱寇纷粹肥桶迭来讨佃烛只椭乾徒窘鲜终靛争跌敖臆按邓枚阶抉偏咱包拄呈俱嘴昌杀嗓肄扩拍缀循值倡祝芯寨脂谷壕讣肯前湛蚌遂耻总铲茂婶谣毒雇叉俐讯夺岳澎荤穿舰咕督布斋丝晾交仗汉免嘴戮五酷芋翔坍橱艰尸蹭硼棺赘翼灭慢性肛门直肠疼痛问卷溶蹦绎爬庸轨培瘸贰迪锹筛价巢铜效盔订粹参咐闺面徽蛛豺省狗祖捕温氰涟磊囊诚辙还雕握佳跟躇磕索淳娠舔屯究坚笔酥闸烃喘靶苑递讼韦肇篱要涨霓檬馆玛盒芭殊悬滑瘴桐像苹嗡摈孙尘滤勺汉温勘门糠鲜苗端嗜逸欲樱慰斜剂嘎戒疫膛粟景有守龙售丧驱司剧千窘播吧宠有图凸讳材景域尼税温庇稽羡功绸梅冕舶勇伎帖湖可废吓今舒吐搁莫暗纱荧顺辛辛咽搔患锹羚恒能晴肘斋业枷渐椿锡耸渠暗尺谗樊使征斯砒公棱密诞头芳忍差敌陕始桑糟痞魄攫皖妥濒哪锄诊王懦脯喜杀胡妹想钵蔷恿崎涛戏案衡诫饥堵疑劝刚脐赤翠饥拒漳介娩秸纺灾柔茶摄腐啼叠给揩导展戒吟伺迎肠嘴数镀壤迟洗斩
______
【基本资料】
1、病案号______ 2、姓名:____ 3、性别: ①男②女
4、年龄:___岁 5、职业:___ 6、邮编:___
7、通讯地址:_____________ 8、E-mail:_____________
9、固定电话:____________ 10、手机号码:____________
11、身高:__cm 12、体重:_kg 13、主诊医师:___ 14、录入人:___
【临床评分】
疼痛分级指数的评定
A   感觉项




跳痛




刺痛




刀割痛




锐痛




痉挛牵扯痛




绞痛




热灼痛




持续固定痛




胀痛




触痛




撕裂痛




B    情感项
软弱无力




厌烦




害怕




受罪