文档介绍：泰来县人民医院
刘丽荣
护理不良事件管理
病人安全的重要性
安全是病人基本需要之一,是优质护理服务的基本要求,更是护理质量监控和管理的核心目标。近年来,病人安全问题已成为医院质量管理关注的焦点,病人安全是全世界医院共同面对的问题,受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。
国内外现状
据文献报道,%~%,其中导致病人死亡占3%~%,~%导致病人永久伤残,而这些事故中的27%~51%是可以预防的。
目前我国医疗风险、病人不安全的因素在不断增加,
已经引起了社会的普遍关注。调查显示,在医疗不安全问题上,护理不良事件占40%。护理工作与病人安全息息相关。
全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件
20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件
每年几千万患者残疾甚至死亡
每年医疗费用增涨高达几百亿美金
国外大型流行病学调查显示:住院患者发生的医疗不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以避免
何为护理不良事件
伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,原称为护理差错和护理事故。
包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、
误吸或窒息、烫伤以及其他与病人相关的、非正常的护理意外事件,均属于护理不良事件。
护理不良事件分类
不可预防的
正确的护理行为造成的不可预防的损伤
可预防的
护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤
护理不良事件的危害
☆增加病人痛苦
☆增加病人费用
☆影响医院效率
☆影响医院信誉
护理不良事件发生机率对于护理人员可能很小,
但对于发生的病人将是100%!
全球人关注患者安全———美国
美国调查报告显示:
医院内所有医疗差错、事故的发生率统计:
医生占38%,护士占38%,药师占11%。
医院其他人员发生差错、事故中
与护士有关的占2%。
护理不良事件的分级
0 级:事件在执行前被制止;
Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害;
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,
需进行临床观察及一般处理;
Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,
需进一步临床观察及简单处理;
护理不良事件的分级
Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,
需提升护理级别及紧急处理;
Ⅴ级:永久性功能丧失;
Ⅵ级:死亡。