文档介绍：PE的栓子来源
1819年Laennec报告首例PE,指出本病源于深静脉血栓(DVT)
99%的栓子是血栓
90%的血栓来自DVT
75%~90%PE的栓子来源于下肢DVT
常见栓子来源:髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉
静脉血栓栓塞VTE: 第3位最常见的血管疾病
“实际上等于卒中的发生率"3
单纯DVT
PE
伴有或不伴 DVT
年发生率
高达 69/100,0003
高达 145/100,0001,2
1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264.
2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.
3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.
静脉血栓栓塞VTE经常得不到及时诊断
所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1
约80% DVT病例无临床表现 2,3
1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.
2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.
3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.
DVT
致死性PE
DVT的干预策略
识别高危患者
预防性抗凝
危险因素
血流淤滞妊娠、长期卧床(心脑疾病、术后、消耗性疾病) 、充血性心力衰竭、肥胖
静脉壁异常静脉炎、外伤、导管检查
凝血功能亢进恶性肿瘤、口服避孕药、手术、外伤、脱水、红细胞增多症、抗凝血酶(AT-III)缺陷、蛋白C减少症、蛋白S减少症
DVT的诊断
当怀疑深静脉血栓形成时,加压超声成像检查是首选的诊断性检查。加压超声成像检查对近端深静脉血栓形成的敏感性和特异性大于95%23
在超声探头压迫时近端深静脉不能变平,或静脉造影术时任何深静脉有持续腔内充盈缺损的表现,都可以确定诊断22。
静脉造影术临床上常常不采用,原因在于该检查的有创性、技术要求、费用以及潜在危险,例如变态反应和肾功能障碍。
动脉(高流速)、静脉(低流速)
血栓形成机理
血小板
血流
动
脉
T M
PGI2
血流
血小板
静
脉
凝血系
内源性凝血系统
外源性凝血系统
内皮损伤
组织损伤
III
XI
XIa
XIIa
IX
VII
X
Xa
(1)
(-)
(2)
(-)
IIa IXa Xa
XIa XIIa
IIa - VIII
PL - Ca 2+
VII - III
Ca 2+
Xa - V
PL - Ca 2+
组织因子途径抑制物
抗凝血酶
凝血酶原(II)
凝血酶(IIa)
纤维蛋白原
F1+2
纤维蛋白单体
FPA
纤维蛋白多聚体
血栓调节蛋白
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
XIII
XIIIa
活化的蛋白C
(3)
V
V VIII
蛋白S
tPA uPA
PAI
交联的纤维蛋白多聚体
纤溶酶
纤溶酶原
FDP(D-D)
a2-抗纤溶酶
药物
纤维蛋白溶解药尿激酶链激酶 rt - PA (重组组织型纤溶酶原激活剂)
抗凝血药肝素、低分子肝素、华法令
肝素的抗凝机理
+
没有肝素存在时,抗凝血酶Ⅲ ATⅢ的功能位点没有充分暴露,其结合凝血因子的过程很缓慢。
肝素通过高亲合力的戊糖基,结合AT Ⅲ分子结构中的赖氨酸残基,后者的四级构象发生改变,AT Ⅲ暴露功能位点,与凝血因子共价结合,抑制过程显著加速。
AT Ⅲ与凝血因子共价结合后,肝素分子即脱离AT Ⅲ-凝血因子复合物,并可循环利用。
ATⅢ
ATⅢ
ATⅢ
凝血因子
凝血因子
凝血因子
Heparin
Heparin