文档介绍：运用电子病历质控提高病历质控效率
【摘要】随着电子信息技术在医院管理领域的应用,电子病历质控系统已成为医疗质量管理中病案质量控制的不可或缺的一项模式。与传统病历质控模式相比,它具有很明显的功能优势和应用价值。本文着重介绍了电子病历质控系统在北京大学人民医院的运行组成、结果反馈及优势,为医院电子病历质控管理工作的深入开展提供了依据。
【关键词】电子病历; 质量控制; 优势
质量是医院管理工作永恒的主题,医院的生存和发展与管理的质量息息相关。而在医疗质量管理当中,病历质量的管理和控制又是一个重要的环节。由于病历是医护人员对患者诊疗过程的全部记载,是衡量医疗质量的重要指标[1]。因此,病历质量控制的好坏,直接影响医院的整体服务效果,关乎患者的利益,也保障着医疗服务的正常运行。
1 传统的病历质控模式
在本院施行电子病历之前,病历质控部门执行传统的病历质控模式,主要是派出人员下到临床进行运行病历的抽查及对出院终末病历的逐一检查。随着临床科室业务的不断发展,出入院患者数量激增,传统的病历质控方式逐步显现出其具有的不足之处。主要表现为以下几个方面。
检查方式单一正如前述,派出专职或兼职人员下科室进行运行病历抽查或终末病历检查,基本都是属于随机抽查的方式,不可能完全实现病历的全部检查,存在很大程度上的病历漏检的可能性,检查结果也不能完整客观地反映病历的整体质量情况[2]。
标准执行随意由于派出的病历质控人员专业的局限性,监控的范围仅限于形式、制度和相关专业方面,无法对一些内在的,全面的质量问题进行把关,容易在标准的掌握上过松或过紧。
缺乏自控由于质控人员的存在,很多临床医师平时不注重自身学****提高,而将对病历质量的检查依赖于质控人员,查出来则改,没查到则纵容,长此以往,不利于病历书写质量的提高。
返修病案记录容易失真对出现问题终末病历返回科室进行修改,往往由于患者出院已久,经治医师无法准确回忆当时的相关情况,经修改后的病历主观因素偏多,病历的真实性、准确性难以保证,为日后可能出现的医疗官司埋下隐患[3]。
2 电子病历质控模式
鉴于上述传统病历质控模式的不足,本院适时地引进了目前的电子病历质控系统。利用该系统,通过对电子病历的基础质量、环节质量以及终末质量与管理,质控部门不但能及时发现和纠正病历中的错误问题,减少和避免医疗事故、差错和纠纷的发生,而且可以真实反映各科室疾病诊疗的情况。
电子病历质控的功能优势电子病历质控利用其强大的计算机网络技术,依托于结构化的电子病历,以完成病历的时间、医嘱执行情况、模板调用为质控的节点[4],综合利用,实现病历质量监测控制自动化的功能[5]。
作为一种新型的病历质控模式,电子病历质控的构成部分包括标准化电子病历、医疗质量控制指标及环节质控点的设置,各部分之间相辅相成,融为一体,综合体现质控运行能力。标准化电子病历的广泛应用可以为电子病历质控提供适宜的平台。同时,电子病历质控利用电子病历中内嵌含医疗质控内容的环节质控点,通过获取相关质控数据,对运行病历进行评价、识别,以实现病历的全程跟踪监测。因此,将电子病历质控建立在一个规范、标准、统一、高质量的电子病历模板的基础上[6],这样的系统既能高效快速地完成病历书写,又能够起到简化、辅助和规范病历