文档介绍：病区 科室床号姓名性别
年龄住院号入院时间诊断
评价内容
评价计分标准
评估日期和结果
1分
2分
3分
10-49岁
50-80岁
>80岁或<10岁
清醒
清醒+镇静
昏迷
少
多+稠
多+稀薄
、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症
无
1种
1种以上
禁食
普食
流质或半流质
半卧≥30°
半卧<30°
平卧
1级
2级
3级及以上
无
有
/
总分
评价标准
10-12分为低度危险
13-18分为中度危险
19-23分为重度危险
评估者签名
评估要求:
入院(转入)、手术(介入)、病情变化(级别护理更改为上一级、医嘱变更饮食)、评分≥19分,每日评估一次;评分10-18分,每周评估一次。
护理措施:
低度危险:一般患者为神志清醒,能够进行言语交流。健康宣教是此类患者的重点,包括:饮食种类、进食时的体位、一次进食量、速度的控制。留置胃管鼻饲患者,4小时测定胃内残留量,胃残余量大于200ml暂停鼻饲。
中度、重度危险:此类患者多需留置胃管
意识障碍患者,尤其GCS评分﹤9分以及老年患者鼻饲前进行翻身,吸净呼吸道分泌物。
喂养前检查并确定胃管在位,床头抬高≥30°,并在鼻饲结束后半小时内仍保持30°体位。
采取适宜管径大小的胃管进行鼻饲:***可选择14号胃管。
采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。
5. 每4小时测定胃内残留量,胃残余量大于200ml暂停鼻饲。
6. 检查有无腹胀、反流等误吸危险因素,听诊肠鸣音。
7. 机械通气患者4小时测定气囊压力,维持在25-30cmH2O。
评估说明:
:3分指>80岁或<10岁
2分指50-80岁
1分指10-49岁
:3分指昏迷
2分指神志清但使用镇静药物
1分指神志清
:3分指痰液少
2分指痰液量多粘且粘稠
1分指痰液量多粘且稀薄
、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症:3分指有合并2种及以上疾病
2分指有合并1种疾病
1分指无以上疾病
:3分指流质或半流质,包括鼻饲流质
2分指普食,包括软食
1分指禁食
:3分指平卧位
2分指半卧位体位<30°
1分指半卧体位≥30°
:患者坐位,颈部放松,水杯盛满30ml温水,观察患者饮水过程、完成情况、呛咳情况及所有时间,根据实验结果进行分级
1级
5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下
2级
5S以上分2次不呛将30ml温水咽下
3级
5S以上能一次咽下但有呛咳
4级
5S以上分2次以上咽下有呛咳
5级
屡屡呛咳,10S内全量咽下困难
3分指3级及以上
2分指5S以上分2次不呛将30ml温水咽下
1分指5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下
:2分指气管切开/气管插管机械通气
1分指无气管切开/气管插管机械通气
举例:
情景一:
11月1日昏迷气管插管接呼吸机辅助呼吸禁食
患者误吸风险评估