文档介绍：静脉溶栓后神经功能恶化溶栓后大面积脑梗死病例分析
深圳宝安人民医院神经内科
1
溶栓后大面积脑梗死1例
2
临床特点
患者,女,73岁。
因“突发晕倒伴左侧肢体无力2小时”于2017-8-12 19:23入院。
患者于入院前2小时,在活动中突发晕倒在地,数分钟后自行苏醒,无大小便失禁,醒后不能回忆发病过程,醒后发现左侧肢体无力,不能站立,无言语含糊,有胸闷、心悸,无胸痛,无头晕、头痛,无恶心呕吐,家人发现后立即送入我院,查头颅CT(19:01)示可疑双侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死,左侧额部头皮软组织损伤。故以“右侧脑梗死”收入我科。
既往有冠心病陈旧性心肌梗死、高血压病、2型糖尿病病史。
3
临床特点
查体:T:℃,P:95次/分,呼吸:24次/分,血压:192/102mmHg。神志清楚,烦躁不安,言语清楚,双侧瞳孔等大同圆,直径2mm,对光反射灵敏,双眼稍向右侧凝视,左侧鼻唇沟稍变浅,无吞咽困难、饮水呛咳,伸舌居中。颈软、无抵抗。左侧肢体肌力3-级,右侧肢体肌力5级,左侧肢体肌张力减低,右侧肢体肌张力正常,四肢腱反射(++),左侧病理征(+)。左侧肢体痛温觉减退。NIHSS评分(凝视1+面瘫1+左上肢运动2+左下肢运动2+左侧肢体感觉1=7分)
入院前急查:头颅CT示可疑双侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。心电图示窦性心律,ST-T改变,异常Q波(III呈QR型)。常规生化示:肾功能 Cr 128umol/l,血糖 ,余无明显异常。血常规、凝血功能无异常。
入院诊断:1 右侧脑梗死(大脑中动脉供血区);2 冠心病陈旧性下壁心肌梗死;3 高血压病3级(极高危);4 左侧额部头皮软组织挫伤,左侧额部头皮血肿;5 慢性肾功能不全,代偿期;6 2型糖尿病
4
诊治经过
入院后立即予以监控血压、血糖,将血压控制在180/105 mmHg以下,。
,予以rtPA静脉溶栓(总量40mg,先静脉推注 4mg,余量1小时内滴完)。
同时予以依达拉奉清除氧自由基、扩容、强化降脂等,溶栓24小时后加用抗血小板凝集、改善循环等对症支持治疗。
2017-8-13 早晨查房时,发现患者左侧肢体肌力下降,NIHSS 评分(凝视2+面瘫2+左上肢运动4+左下肢运动3+左侧肢体感觉2=13分)。
5
诊治经过
2017-8-13 8:43 复查头颅CT示右侧额叶、颞叶、顶叶大面积脑梗死。立即予以脱水降颅压及其他对症支持治疗。
2017-8-15 21:30 患者出现意识水平下降伴右侧瞳孔稍增大,考虑有轻度脑疝可能,立即予以加强脱水降颅压治疗。急查头颅CT (23:31 )与2017-8-13比较,右侧额颞顶叶见大片状低密度影,右侧脑室受压变窄,,建议行去颅瓣减压术。患者家属拒绝手术治疗。
2017-8-16 患者家属签字出院。
出院主要诊断:
右侧大面积脑梗死(大脑中动脉供血区)溶栓术后伴脑疝形成
6
入院头颅CT动态变化
2017-8-12 19:01
红色箭头示大脑中动脉高密度征
2017-8-13 8:43 2017-8-13 13:16
右侧额叶、颞叶、顶叶
大面积脑梗死
2017-8-15 21:30
右侧额颞顶叶见大片状梗死灶伴脑疝形成
7
溶栓后早期神经功能恶化
急性缺血性卒中患者静脉溶栓24小时内出现早期神经功能恶化(END)的情况相对比较常见,见于约14%的病例中。END是指在溶栓24小时内NIHSS评分较低基线增加≥4分。
END与不良预后显著相关。
Seners P, Hurford R, Tisserand M, Turc G, Legrand L, Naggara O, Mas JL, Oppenheim C, Baron JC. Stroke. 2017 Feb;48(2):348-352.
Seners P, Turc G, Oppenheim C, Baron JC. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86:87–94.
Seners P, Turc G, Tisserand M, Legrand L, Labeyrie MA, Stroke. 2014;45:2004–2009.
8
溶栓后早期神经功能恶化
已知原因的END
脑出血、恶性水肿、早期卒中复发
不明原因的END(约2/3病例):与继发血流动力学改变相关
高血糖
没有规律服用抗血小板药物
小血管病
扩散-灌注高度不匹配
持久的近端闭塞或再闭塞
DWI显示缺血体积增大
Seners P, Hurford R, Tisserand M, Turc