文档介绍：给药错误案例分析及预防在实****或以前的工作过程中您是否经历过给药错误?事情是怎样发生的?您的感受如何?您觉得应如何避免发生这样的错误?触目惊心、惨痛案例将“***化钾”当作“***化钙”给病人静脉推注致患者死亡错将酒精当成***,做包皮手术时注进男孩的***将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注,造成严重后果错将“***100毫克”看成10毫克,给婴儿肌肉注射,结果婴儿因用药过量中毒死亡将去甲肾上腺素加NS注入胃管,却错误注入静脉输液,致患者出现高血压危象将石蜡油注入胃管,却错误注入静脉输液管将脑室引流管错当输血管输入血液未严格执行查对制度!!目录美国医院联合评审委员会(JCAHO)对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析:国内现状国内研究样本量相对较少黄燕【1】%陈素平【2】%【1】【J】.,11(28):3918-3920.【2】【J】.,11(27):25-27医院现状上报的给药不良事件未发现/上报的隐患和错误!!统计数字惊人美国:根据美国医学研究院2006年7月《预防用药错误》报告,在美国,每年受到用药错误危害的人数达到了150万人,造成的额外医药费损失超过了35亿美元。英国:因AE产生的费用(不包括住院费):20亿英镑/年,NHS(英国国家医疗服务体系)4亿/年的拨款用于处理医疗纠对于基本上可预防的问题,这一统计数字无疑是惊人的!护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者!!!2、:00为重症室患者输抗菌素液体,误将59床患者液体给予58床患者输入(两人为同种抗菌素药液),此家属07:00探视时发现瓶签上姓名与其患者不符,提出异议。案例2患儿李红英及胡文英同住一个病房,患儿胡文英呼叫更换液体,当事人误认为李红英换液,床旁核对时未严格执行身份核对制度,直接呼叫李红英的名字且患儿家属未予否认,给予更换液体,致使误将李红英的液体给胡文英换上。换液后再次核对时及时发现,立即更换输液器及液体。