2018护理不良事 件分析.ppt

文档介绍：护理不良事件给药错误鱼骨图分析大同县人民医院急诊科2018年5月10日前言药物治疗是护理工作重要的组成部分,护士约40%的时间在从事药物治疗。然而,由于药物治疗的复杂性以及给药系统存在漏洞等原因,,加强护理人员给药错误的防范工作非常重要。如何安全有效的使用药物,是临床一线护士最基本的职责,也是护理管理者监控的重点。一、给药错误的概念给药错误指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误。给药过程是医院一个复杂的子系统、通过医生开医嘱,医嘱的转录、药物的配置,最后由护士给药这个过程,患者才能得到适当的治疗。如果这个过程中出现任何问题,患者就有可能得不到正确的药物治疗,患者的安全就会受到威胁。二、: 指将药物用错病人。这类错误容易发生在护士给药的环节中,护士通常在短时间内处理多个病人的发药和给药工作,其流程的遗漏和个人疏忽都可能导致用错病人。 : 指给病人用了与其治疗无关或对于病人不适宜的药物。这类错误常发生在护理人员未执行查对制度或对医嘱的理解错误。 : 是指护理人员实际给药时间与医嘱开立的时间相差一个小时以上。尽管时间错误发生率高,但是不易酿成药物不良事件,对病人造成的伤害较小。二、:是指护理人员实际给药的计量与医嘱开立的剂量不吻合。 :指口服、注射、外用药物等给药途径或方法错误。医务人员不了解新药的剂型特点、护理人员错误理解给药途径是主要原因。 :护理人员未给予患者医嘱开具的药物或者用药次数与医嘱不相符。三、今天我们通过在急诊科发生的一起为患者给药错误的护理不良事件,运用鱼骨图来解读护理操作过程中发生这类不良事件的根本原因,制定防范措施,以减少或避免再次发生。时间:2017年9月22日地点:急诊科监护22床患者:XX男、78岁,因肺癌晚期入住,由于患者进食困难,遵医嘱给予转化糖250ML+10%氯化钾5ML,一日二次,静脉滴注。责任护士在执行遗嘱时未认真核对,与夜班交接没有认真交接,致使只为患者输入一次,导致患者生理需要量不够。针对这起不良事件,我科组织护士通过头脑风暴法讨论事件发生的原因,用鱼骨图来就护士、病人、流程、环境四个方面分析原因:下图是我科品管圈圈员运用头脑风暴法分析给药错误的更因