文档介绍：临床护理工作日志题目冠状动脉粥样硬化性心脏病护理日志姓名学号系(院)护理学院班级指导教师职称2014年0月0日一、接诊该患者第一天 4(一)患者的一般情况 4(二)诊断 5(三)病史 5(四)今日治疗 5(五)辅助检查 6(六)系统评估与护理计划 6(七)护理总结报告 6二、患者动态病情变化及护理 7(一)病史演变 8(二)治疗变化 8(三)实验室检查及辅助检查 8(四)护理问题及针对性护理措施 9(五)健康宣教 9(六)收获及心得 9三、生理病理分析 10四、护理工作心得与建议 10一、接诊该患者第一天患者:XXX床号:10性别:女年龄:50住院号:5628697入院日期::/过敏史:无手术史:无文化水平:小学宗教信仰:无职业无经济状况:新农合家庭支持系统:有家人陪伴(二)诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(三)病史主诉:发作性胸痛一年,再发加重两小时。现病史:患者于一年前出现无明显诱因胸痛,位于心前区,城烧灼样,拒接,伴大汗,伴意识丧失,持续半小时后缓解,无咳嗽,咳痰,无恶心呕吐,无大小便失禁,未诊治,后上述症状发作四次,与活动劳累无关,每次发作伴意识丧失,自行口服速效救心丸治疗。两小时前患者突发胸闷意识加重,门诊以“冠心病”收入院,病程中,睡眠差,饮食可,大小便未见异常化验及特殊检查:体格检查:P:92次/分T:℃R:23次/分Bp:90/60mmHg,神志清楚,精神可,发育正常。口唇无发绀,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,HR92次/分,心率整齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿。初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病(四)今日治疗医嘱:静脉用药:参麦注射液、左卡尼汀针口服用药:阿司匹肠溶片*拜阿司匹灵片、洛伐他汀胶囊、曲美他嗪片*万爽利片处理/护嘱:护理常规内科护理常规级别一级饮食低盐低脂饮食监测生命体征频率: T:℃P:92次/分BP:90/60mmHg呼吸:23次/分活动:卧床休息______特殊:持续吸氧、家属陪护药物一览表药名/类别作用、机制剂量给药途径护理措施给药时间阿司匹林肠溶片*拜阿司匹灵片用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、【注意事项】患哮喘、花粉性鼻炎、或慢性呼吸道感染(特别是过敏性症状)患者,和对所有类型的镇痛药、抗炎药和抗风湿药过敏者,在使用阿司匹肠溶片有引起哮喘发作的危险(即镇痛药不耐受/镇痛药诱发的哮喘)。在使用前应咨询医生。对其它物质有过敏反应如皮肤反应、瘙痒、风疹的患者同样也应在用药前咨询医生。qd洛伐他汀胶囊用于高脂血症,高胆固醇血症,心血管内科20mg口服【注意事项】。应用本品时血氨基转移酶可能增高,有肝病史者服用本品还应定期监测肝功能试验。,冠心病,慢性肺源性心脏病,粒细胞减少症,心肌炎,急诊科,呼吸内科,血液科,心血管内科60ml静脉注射1、本品不宜在同一容器中与其它药物混用。2、本品是纯中药制剂,保存不当可能影响产品质量,所以使用前必须对光检查,发现药液出现混浊、沉淀、变色、漏气等现象时不qd能使用。左卡尼汀针用于低血压,高脂血症,心律失常,内分泌科,心血管内科2g静脉注射在肠胃外治疗前,建议先测定血浆卡尼汀水平,并建议每周和每月监测,监测内容包括血生化,生命体征,血浆卡尼汀浓度(血浆游离卡尼河水平为35~60mol/L)和全身状况。药品在使用前务必用眼仔细观察有无异常和变色。药代动力学和临床研究表明,用左卡尼汀治疗血液透析的ESRD患者,可以提高血浆中左卡尼汀的浓度。qd(五)辅助检查项目结果心脏彩超三尖瓣返流,左室舒张功能减低。心电图有明显的S-T段压低,T波倒置。(六)系统评估与护理计划住院病人首次护理评估单科别内一科床号10住院病历号姓名XXX性别:☑男□女出生:1965年月日年龄:50岁(说明:按公历填写;年龄为实足年龄)文化程度:□文盲□小学☑初中□高中∕中专□大专□本科及以上入院时间:2014年月日8时25分联系电话**********门(急)诊诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病入院方式:☑步行□扶行□轮椅□担架□其他(说明:如拄拐杖等)主诉:发作性胸痛一年,再发加重两小时。入院介绍:☑入院须知☑环境设施☑经管医护人员☑饮食☑安全管理制度(说明:勾了疾病相关知识,还需要在后面的横线上具体注明哪些疾病相关知识)☑告知疾病相关知识说明:采取什么卧位、休息、禁食、外科,术前准备目的和意义,如备血、禁食、灌肠、留置胃管、保持有效负压吸引、引流管妥善固定、防止扭曲、脱落等;其他{说明:病区便民措施;(血液病:活动时不要远离病房,避免外伤