文档介绍：第49讲小柴胡汤的适应证(2)本书全文检索:         大家好,我们上课。       我们上一次课主要讲了小柴胡汤的适应证之一,第96条。       第96条讲得是少阳经腑受邪、枢机不利而出现的一组证候,它以往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕为主证。如果我们要把在少阳病篇提纲证所说的口苦、咽干、目眩结合起来的话,这就是少阳病的七个主证:口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,再加上我们前面提到的脉弦细,它是少阳病的主脉。这七个主要症状和一个主脉,我们应当把它的症状表现,把它的每个症状的病机都应当娴熟于胸中,都应当很好的掌握。       少阳枢机不利使用的治疗方剂是小柴胡汤,小柴胡汤这张方子是七个药所组成的,柴胡和黄芩,柴胡解经邪,黄芩清腑热,针对了少阳病经腑同病的第一个特点。柴胡疏气郁,黄芩清胆热,针对了少阳病容易气郁、容易化火的第二个特点,所以柴胡和黄芩这两个药是小柴胡汤中的最主要的一组配伍。至于半夏和生姜,它们的作用有三点,第一点这两个药都是辛味的,辛可以散,助柴胡以疏通少阳气机的郁结。第二个功能,这两个药都是化痰、消饮、去水的,针对了少阳病三焦水道失调以后容易化饮、生痰、生水的这样病理的特点。然后半夏和生姜还有和胃降逆止呕的作用,针对少阳病胆热最容易犯胃,胆热犯胃,胃气上逆就出现了喜呕、多呕、善呕这样的症状。可见第二组药在治疗少阳病的过程中也是非常重要的。第三组药是人参、甘草、大枣,说它是半个理中汤也可以,说是半个四君子汤也行,在治疗发热性疾病的时候,用上三个补气的药,它的作用,一是助少阳正气以袪邪,因为我们说了少阳是个小阳,是不弱阳,少阳阳气抗邪的能力不足,所以在三个补气的药在柴胡的带领下可以助少阳正气以袪邪。       另外在《金匮要略》里、《难经》里都有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”这样的话。少阳之邪不解,少阳阳气又比较弱小,邪气很可能由阳入阴,而少阳传入太阴,所以在小柴胡汤这张方子之中用了三个补气的药,也有补太阴脾气,防止邪气内传太阴的这种预防作用。       所以小柴胡汤是一个寒热并用、攻补兼施,是一个典型的,具有和解作用的方剂,和枢机、解郁结、行气机、畅三焦、化痰浊。既然是和解剂,所以在服药方法上它就有特殊的要求。我们打开讲义看138页,小柴胡汤后,“上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升”,这就叫煮后去滓再煎的方法,煮是什么意思?我们在太阳病篇提到过了,就是药物加水以后,在火上共同加热的过程,叫煮。煎是什么意思?我们前面也说过,引用了西汉杨雄《方言》的话说,“凡有汁而干谓之煎”。       用现代汉语说,就是把液汁状的东西加热浓缩的过程。小柴胡汤煮了以后,把药渣子去掉,剩下药液再加热浓缩。这样做,从现代药理实验来看,有提高柴胡解热作用的效果。传统的注家说,这样做的目的,有利于药物的寒热并用、攻补兼施,更好的起到和解作用。       在《伤寒论》里,凡是和解剂,无论是和解中焦半上半下枢机的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋复代赭汤也罢,还是和解少阳半表半里枢机的小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤也罢,这七个方子,都属于和解剂,都要求煮后去滓再煎。这种服药方法仍然值得我们今天去研究它、去应用它。       在小柴胡汤方后,附了加减应用,正因为少阳病或者兼有太阳、或者兼有阳明、或者兼有太阴、或者兼有三焦不畅的痰饮水湿内生。痰饮水湿内生以后,水气凌心,或者有心悸,水邪犯肺,或者有咳嗽,这样的话,或见症状多,张仲景常常随证加减。所以小柴胡汤方后附了加减的举例示范。这些内容我布置给大家,是大家下去自己学的内容,我在课堂上就不多讲了。       在《伤寒论》中,有多少方子后面附有加减化裁呢?一共有七个方子,这七个方子就是二小,小青龙汤、小柴胡汤;四逆散,我们将在少阴病篇讲;通脉四逆汤,也会在少阴病篇讲;真武汤在太阳病篇提到,在少阴病篇还会讲到;理中汤,我们在太阴病篇会提到,但是理中汤这张方子我们将在霍乱病篇遇到;枳实栀子豉汤,我们会在阴阳易差后劳复病脉证并治篇里遇到。以上七个方子张仲景在方后都附有加减举例,小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤以及枳实栀子豉汤,其中枳实栀子豉汤只有加一味药,就是加大黄,而前6个方子的后面的加减,从中我们可以体会张仲景在什么情况下****惯用什么药,在什么情况下****惯去什么药。这些内容我们不在课堂上讲,所以希望大家课下自己去学****学****从中来学****张仲景用药的一些规律。       下面我们接着谈小柴胡汤的适应证,讲义的139页,原文的97条,“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以