文档介绍：高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表
5 名被管理的高血压患者,原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。核查真实性,并现场测量患者血压。
2. 被访谈者核实姓名后,依据底册填写档案编号,按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量,并如实记录。根据核查情况,在各题的选择项上打“√”,将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
3. 返回被考核机构后,调阅访谈人员的档案,根据 2016年档案记录和核查表访谈记录进行比对,核查档案真实性,填写完整核查表。
问卷序号:( )
序号
问题
回答
1
基础资料

档案编号:

姓名:

性别: ①男 ②女

联系方式:

居住地: 县(区) 乡镇(社区) 街道(居委会/村)

联系结果:
①联系上,接受访谈(不失访,继续问卷)
②联系上,不接受访谈(失访,结束问卷)
③联系上(失访,结束问卷)
④未联系上,电话错号/不存在(失访,结束问卷)
2
高血压患者健康管理档案真实性

回答问题者与核查对象的关系:①本人②家属

您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗?
(EG:您以前知道自己血压高吗?什么时候知道的?怎么诊断的?血压高到多少?还有其他的疾病吗?)
①血压②高血压和糖尿病③高血压和其他疾病
④无高血压(认为不真实,结束问卷) ⑤不知道(失访,结束问卷)

在过去一年中,基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗?(EG:2014 年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗?大概了检查了什么内容?为什么没有做体检?)
①体检过②没有体检,没有人告知
③没有体检,知道有,但没时间或觉得没必要
④没有体检,其他原因:
⑤记不清(失访,结束问卷)
序号
问题
回答

在过去一年中,基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗?
(EG:2014 年您接受过随访吗?在哪里做的随访?测血压、生活方式指导、用药记录了吗?为什么没有做随访)
①随访过②没有随访,不知道有
③没有随访,知道有,但没时间或觉得没必要
④没有随访,其他原因:
⑤记不清(失访,结束问卷)

这些健康检查、随访服务是免费的吗?
①是②不是(收费金额元,收费原因: )
③不清楚

您从什么渠道得知这些服务的?(可多选)
①报纸、电视、广播②基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单
③社区宣传栏或告示④健康宣传活动⑤医务人员入户宣传
⑥互联网等其他途径⑦其他(请注明: )
3
核查结果

与健康档案记录的核对情况:
①相符(跳转到 ) ②存在不相符的情况

与健康档案记录不符的内容(可多选):
①未体检,有体检记录②未随访,有随访记录

现场测量血压值: mmHg

2014 年最后一次随访记录的血压值: mmHg

访谈基础情况:
①不失访②失访③失访,电话错号/电话不存在

真实性核查: ①真实②不真实

高血压患者血压控制情况: ①达标②不达标

真实档案中,按照档案记录,2014 年最后一次随访血压控制情况:
①达标②不达标