文档介绍：水痘流行病学调查表患者姓名______性别男__女__年龄__托幼机构或学校___________户主姓名______详细住址________________________电话:_________发病日期_____年__月__日,初诊___月___日初诊医师:_________初诊单位_____________报告日期___月___日临床症状:发热___℃倦怠不安__食欲不振__结膜充血__咳嗽__抽风__其他:出痘__月__日在发热后第__天;持续__天出痘顺序:头颈部__、胸部__、背部__、腹部__、上肢__、下肢__、其它:密度:多、少其它:临床检验结果____月___日抗体测定:第一次__月___日第二次___月____日并发症:肺炎__气管炎__脑炎__化脓性皮炎____;既往发病史:麻疹___年__月风疹___年__月猩红热___年__月幼儿急疹___年__月流行病学情况:病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人,触地点:同屋__同班__同楼__邻居__医院、门诊外出走亲地点:水痘疫苗接种情况:次数接种日期注射剂量反应情况接种单位未种原因一年月日   二年月日   被动免疫情况:年月日,接种丙种球单白毫升 治疗经过:经治单位门诊、住院计天用药:最终诊断:预后:治愈月日, 死亡月日时 调查单位:调查时间:年月日调查人: