文档介绍：中华肾病研究电子杂志 2013 年 2 月第 2 卷第 1 期 Chin J Kidney Dis Invest (Electronic Edition), February 2013, ,
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膜性肾病的诊断与治疗
章友康李英
【摘要】膜性肾病(MN)占原发性肾病综合征(NS)的 20% ~ 35%,是国内外常见引起肾病综合症的病理类型之一。MN 是一种病理学诊断,肾小球基底膜(GBM)上皮细胞侧常有多数、规则的免疫复合物为其病理学特征。依据病因可将其分为特发性膜性肾病(IMN)和继发性膜性肾病
(SMN)。IMN 免疫荧光常以 IgG4 为主,伴 C3 呈颗粒样沿 GBM 分布。若免疫荧光以 IgG1 和(或) IgG2 为主,并出现 C1q 和(或)C4 沉积等其他情况,要认真排除 SMN。目前的治疗方案主要分为保守治疗(非免疫抑制治疗),如血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI 或ARBs)控制血压、降低尿蛋白,纠正脂代谢紊乱,控制血糖,利尿消肿及中药等;免疫抑制治疗,如糖皮质激素、烷化剂(包括环磷酰***、苯丁酸氮芥)、钙调神经磷酸酶抑制剂(包括环孢素 A、他克莫司)等。2012 年改善全球肾脏病预后(KDIGO)指南建议免疫抑制治疗首选糖皮质激素加烷化剂, 推荐意大利方案, 对此方案不适宜者建议选用钙调神经磷酸酶抑制剂(环孢素 A、他克莫司)。此外,吗替麦考酚酯、利妥昔单抗、促肾上腺皮质激素等也用于膜性肾病的治疗,但仅有一些小样本的研究证明其有效性及安全性,缺乏大规模随机对照试验(RCT)支持。
【关键词】膜性肾病; 诊断; 治疗
膜性肾病(membranous nephropathy, MN)占原发性肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)的20% ~
35%,是国内外常见引起NS 的病理类型之一。笔者仅就MN 的临床病理特点、发病机制、诊断及治疗予以论述。
一、MN 的临床病理特点 MN 特征性的病理学特征是肾小球基底膜
(glomerular basement membrane, GBM)上皮细胞侧可见较多的免疫复合物沉积。膜性肾病依据病因可分为特发性MN(idiopaphic MN, IMN)和继发性MN(secondary MN, SMN ),IMN 约占MN 的2/3,
SMN 约占1/3。绝大部分MN 患者为成年人,随着年龄增长SMN 的患病比例增加[1-2]。儿童患者占
MN 的3% ~ 5%,多数为SMN,在中国SMN 发病多
与感染(如乙型肝炎病毒)相关。
约80% IMN 成年患者表现为NS,其余的20%患者则表现为非肾病范围的蛋白尿[3]。约30% 患者可伴有镜下血尿,一般无肉眼血尿。约20% 患者的肾病综合征自发完全缓解,15% ~ 20% 可部分缓解,15% ~ 30% 的患者会经历一次或多次反复,剩留的50% 患者表现为持续的NS[4-5]。表现为持续性 NS 的30% ~ 40% 患者一般约10 年后进展为终未期肾脏病。本病易发生血栓、栓塞并发症,如不予治疗肾静脉血栓发生率可高达40%[6]。
二、MN 发病机制
IMN 是原位免疫复合物所致的肾小球疾病。
从Heymann 肾炎(1959 年)的大鼠足细胞