文档介绍：门诊处方书写质量问题和整改措施
篇一:XX年二医院病历处方质量评比活动总结及整改措施
XX年老河口市第二医院病历处方质量评
比活动总结及整改措施
为了进一步提高医疗工作质量,发现医疗工作中存在的不足,改进我院的临床工作质量,XX年8月15日至8月31日,在院领导的支持下,医务科开展了全院病历处方质量评比活动,对我院XX年的病历处方质量作了较为全面的检查,在肯定了我院在当年度取得很大进步的同时,也发现了不少问题,并为我院今后的工作提出了宝贵的建议。针对评比活动中发现的问题和检查组的建议,我们作出了分析,结合本院实际提出了整改措施,希望在以后的工作中纠正这些缺点,把工作作得更好,取得更大的进步。
一、住院病历
存在问题:
1、病历书写有涂改缺项,如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改,首页、住院证、胎心监护申请单、入院录,新生儿记录等处缺项,入院记录辅助检查结果记录欠完善。
2、现病史、既往史均不够完善,重点不突出,如异常孕产史(宫外孕,剖宫产)未填写;辅助检查不完善,有些诊断依据不足;手术记录不完善,如结扎术未详细记录。
3、存在缺漏鉴别诊断现象。如漏贫血,脐带绕颈诊断,缺妊高症鉴别诊断。
4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。
5、医生病程录与护理记录不一致。如病人大便情况,新生儿情况。
6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带
7、医嘱更改及辅助检查结果,病程记录无分析及处理。如贫血无处理及记录。
8、三级查房制度不健全。
9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。一些小手术无手术同意书及签名。
10、医务人员签名存在代签、冒签现象。
二、门诊病历
存在问题:
1、前记缺项。
2、现病史描写不够详细。
3、缺漏既往史、个人史、家族史,体格检查一般情况,指导及进一步治疗建议。
4、诊断名称不标准,治疗不合理。
病历书写欠规范,现病史、既往史、专科体查均不够完善,重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。主要还是对病历书写规范掌握不够,对病历书写意义认识不足,病史采集不够详尽,专业理论不够扎实,用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路,逻辑性不够。医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性认识不够,对可能出现的医患纠份准备不充分。
三、处方
存在问题:
1、处方规格错误,如新生儿用***处方,***品用精神处方。
2、药品规格错误,如剂型剂量错误。
3、药品无用量,如洗液。
4、药品无用法,如缺静滴。
5、处方前记缺项或书写不规范(如年龄)。
整改措施
1、加强《湖北省病历书写规范》及《湖北省处方书写规范》的学****要组织全院医生进行学****和考试。每月抽查每个医师的各10份病历及处方。定期针对出现的问题进行集中讨论,分析出现的原因和找到避免出现的方法。对发现的问题要认真进行落到实处,要督促科室对医务科反馈的信息进行整改。
2、增强医务人员法律维权意识,依法规范病历处方书写。组织全体医师学****执业医师法》,加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识,让其从思想上认识到病历处方的重要性,增加其对病历处方书写的重视程度。
3、加强业务学****加强急危重病人抢