瘦身减肥顾客材料卡.doc

文档介绍：瘦身减肥顾客资料卡
日期: 年月日卡项: 卡号: 开卡日期: 至止
姓名:
生日:
年龄:
职业:
已婚□
未婚□
子女人数:
住址:
电话:
电子邮箱:
体型: □上半身肥胖□下半身肥胖□腰腹□腿部□全身肥胖
血型:
身高: cm
体重: kg
胸围: 腰围: 臀围:
1、开始过重时期
□婴儿期□儿童期□青春期□怀孕期□更年期□成年后
2、健康情况
□胃肠□肝功能(脂肪肝) □睡眠□血压(高、低) □心脏□月经
□乳腺□贫血□手脚冰凉□怕热□畏寒□浮肿
3、亚健康症状
□食欲不振□口苦□二便□妇科□气血虚□腰膝酸软□皮松肉垮
□头晕头疼□胸闷□胸部胀痛□肩颈酸痛□腰背酸痛□四肢酸痛
4、睡眠时间
睡眠( )小时□熬夜□多梦□易醒
每日饮水量:约大杯
5、饮食****惯
□三餐不正常□饮食过量□宵夜□零食□烟□酒□缺乏运动
6喜爱口味及食物
□辣或咸□清淡□适中□甜食□油炸□素食□腌食
□肉类□海鲜类□蔬菜□水果□面食□点心
□米饭□饮料□冷饮□白酒□啤酒□其他
7、脂肪
□硬□软
8、工作压力
□大□适中□小每日工作时间小时
9、药物
□有药物名称□无
减肥经验
□有□无方法:
10、排汗量
□多□少□适中
排尿量
□多□少□适中
11、最想瘦部位
希望体重
注意事项
12、形体及健康综
合分析及建议
13、皮肤状况
(1)肤色:□白皙□萎黄□暗沉□肤色不均
(2)性质:□干性□中性□油性□混合型□敏感
(过敏源:花粉、金属、季节、食物、其他)
(3)额头:□色斑□出油□暗疮□萎黄□皱纹
(4)眼周:□