劳动能力鉴定表.xls

文档介绍：南通市职工劳动能力鉴定表编号:照片单位姓名身份证号码性别签发意见持本表于月日。到指定医院鉴定,逾期责任自负。年月日(盖章)鉴定类别1、职工工伤与职业病劳动能力及护理信赖程度鉴定,工伤认定编号____□2、职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定□□3、职工现有伤残情与受伤事件事件关系的确定□4、职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确定□□5、职工工伤复发后重新鉴定,原鉴定等级__□□6、职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定□7、职工供养亲属劳动能力鉴定□8、其它□病伤情况1、病伤发生简况及初次诊断:2、治疗过程简况:3、目前病伤情况:单位盖章:鉴定要求1、自劳动能力鉴定结论作出之日起1年内不得再次鉴定。2、与用人单位解除劳动关系后,不得申请鉴定。违反以上任一要求的,则鉴定结论无效,各项费用自负。本人签字:联系电话:经办人:邮政编码:通讯地址:注:⑴本表一式一份;⑵“签发意见”由市劳动能力鉴定委员会办公室填写。医学分科类别医疗检查和技术鉴定情况医院医务鉴定及主任(主治)医师签字盖章年月日(盖章)评审情况和鉴定结论年月日(盖章)