文档介绍：康复医学科病历书写病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。重要性康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写;但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点。档案:记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况;管理:便于考核、评价;病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。重要性康复科与临床专科病历要求比较临床专科病历康复科病历着眼点疾病功能障碍现病史疾病的发生、发展,药物(手术)及其疗效功能障碍的发生、发展,临床措施及其疗效,康复治疗及其疗效专科检查按专科病历要求专科要求+功能评定病程录疾病的变化,检查报告功能的变化,评定指标的变化,检查报告医嘱专科用药,手术医嘱,相关检查药物,相关检查功能评定项目,治疗项目涵盖范围专科疾病内、外、妇、儿01/03/02/04/病程记录亚专业病历首次病程记录入院记录主要内容入院记录入院记录由床位医师书写,其内容和要求原则上与住院病历相同;应简明扼要,重点突出。主诉系指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联。功能障碍多于一项者,则按出现的先后次序列出,以及各项功能障碍的持续时间现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。内容包括引起主要功能障碍的疾病的发病情况:发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因和诱因主要功能障碍的特点及其发展变化情况与疾病相关的主要并发症发病后临床诊疗经过及结果;康复治疗经过功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响:进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼等情况;患者就诊目的发病以来一般情况:患者发病后精神状况、睡眠、饮食、体重等一般情况的变化与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。