文档介绍：军队医院感染管理质量考核评价标准
(2010年医院版,讨论稿)
军队医院感染管理质量考核评价标准
(2010年医院版,讨论稿)
一、医院感染管理委员会
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
,院领导担任主任
查阅医院感染管理委员会文件和成立“医院感染管理科”的文件。
委员会成员不符合要求扣1分。
(感染科有专项经费)
查看资料
感染管理科无专项经费扣1分
,职责明确,并根据国家、军队新发布法规进行更新。
查阅有关资料:制度及相关部门、人员职责,并查看落实情况。
有关、相关部门和人员的医院感染管理职责
医院感染知识培训制度
医院感染病例监测制度
医院感染流行、暴发的报告与控制制度
消毒、灭菌效果监测制度
重点部门医院感染管理制度
重要部位医院感染预防控制措施
消毒隔离制度
医务人员手卫生制度
消毒药械、一次性使用医疗用品管理制度
医疗废物管理制度
参与抗菌药物临床应用管理制度
医务人员职业接触(暴露)报告及处理制度
无管理制度和职责不得分,少一项扣1分。
制度未更新的每项扣1分。
对医院感染管理无指导和监督记录及改进措施扣1分。
人员与制度不相符的扣1分
传染病和突发公卫事件应急预案
化学损伤、射线暴露等防护制度
、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
查看医院的改建、扩建和新建方案有无医院感染管理委员会的审核意见。
过去一年改建、扩建和新建方案,没有审核扣2分;仅部分项目有审核扣1分。
,并对计划的实施进行考核和评价。
查医院感染近两年的年度工作计划及落实情况
,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
查阅会议记录,每年至少召开2次会议。
考核主任委员或副主任委员对会议内容知晓情况。
抽查委员会成员参会情况。
。会议内容无研究本院的医院感染控制有关具体问题,或会后无具体落实措施无效果一次扣5分。
,部分不了解扣3分。
制定突发公共卫生事件应急预案:有预案,包括结果处理、报告流程等。
组织应急预案的培训和演练:培训计划、内容与记录;演练计划、内容与记录;现场模拟突发事件紧急处理。
应急小分队组建情况。
应急物资储备。
现场应急处理及时、到位。
查阅应急预案与培训、演练方案
查阅应急小分队组成的文件及人员名册;
查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人;
现场查看应急物资储备地点,评估固定性、安全性、便利性、完好性、即时应用性能;
缺一项或评估不合格者各扣1分。
查记录
未统一采购扣1分。
100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理部门(医院感染管理科)。
配备医院感染管理专职人员数量符合要求,每250张床位配备至少1名专职人员。
查看医院床位数及感染管理科专职人员设置情况。
100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门本大项单项否决,并通报批评。
专职人员配备不合标准每少1人扣1分。
发现该项造假扣4分并通报批评。
二、医院感染管理科
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
(一)依据医院感染管理规章制度,定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控工作现场检查和督导工作,并记录。
检查医院感染管理质量检查内容及次数
检查结果与医院质量综合考核挂钩情况
无现场检查记录者扣5分
(二)监测与反馈
(病例监测)
新建或未开展过医院感染监测的医院,应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。
查监测资料
未开展的扣2分
已经开展2年以上全院综合性监测的医院应每年开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。同时根据目标性监测中发现的问题,采取干预措施并进行评价。
查阅监测资料。
未开展目标监测扣2分。
监测方法不正确、无评价、反馈、未采取干预措施每项扣2分。
医院感染患病率调查应每年至少开展一次。
查阅监测资料。
未开展的扣2分
感染发病率应达标:
查统计资料,抽查上年度Ⅰ类切口手术病人出院病历50份。
二级、三级医院医院感染发病率应分别低于8%和10%,
Ⅰ%。
发病率超标扣2分,
Ⅰ类切口手术部位感染率超标扣5分。
有医院感染漏报率调查,调查样本应不少于年监测人数的10%,漏报率低