文档介绍：城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表
姓名
性别
是否异地安置退休人员
是否
家庭地址
联系电话
工作单位
社会
保障号
申请特殊病种名称:
选择特殊病种定点医院:
申请人签名:
年月日
医疗保险专家咨询委员会诊断结论:

专家签名:
(专家咨询委员会章)
年月日
1、参保人员所患疾病应是下列所含病种,方可提出申请:
a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全
b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后
c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后
d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤(灌注治疗)v、前列腺癌(内分泌治疗)
e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 w、再生障碍性贫血
f、肾透析 l、乳腺癌(内分泌治疗)r、丙型肝炎 x、冠状动脉支架植入术后
2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院(包括精神病专科医院)医学检查报告和一张一寸彩照,报市医保中心特殊病鉴定办公室。
城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序
1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的,可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》(申请表可以从市劳动保障局网站下载,网址),并附近期相关病历、三级医院(包括精神病专科医院)医学检查报告和一张一寸彩照,报市医保中心特殊病鉴定办公室(地址:庐江路与金寨路交叉口,合肥市劳动和社会保障局,电话:0551-2613036)。
3、市医保中心定期组织(每3月组织一次)市医疗保险专家咨询委员会,按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。
4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的,申请人应到专家组指定医院进行检查,并在