文档介绍：病历不但真实反映患者病情,也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平;不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗争议时,病历又是帮助判定法律责任的重要依据;在医疗保险中,病历是相关医疗付费的凭据。入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录,需在24小时内完成。一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。主诉患者感受最主要的症状或体征及其持续时间(时间短者应记明小时数)。如“持续发热6天,全身红色斑丘诊3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状,主诉多于一项时,应按发生时间先后次序分别列出,如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”;“多饮、多食、多尿、消瘦5月”;“瘀点、瘀斑、头晕1月”;“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”;“尿频、尿急3小时”。现病史 ,准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因,每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。 ,如描写疼痛,应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。 ,以免遗漏。。:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 ,可根据实际情况及记述与理解的方便,分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者,应分段叙述。既往史应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简,如目前仍有某些症状、体征及病变,则应从实记明;如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。 。 、治疗结果,有无并发症。如无传染病及皮肤病史,亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。 ,其种类及最近一次接种的种类及日期。 ,包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系(肌肉、骨骼、关节)、外伤、手术史,中毒及药物等过敏史。个人史 (特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁徙年月)。 。烟酒嗜好程度。(包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务),有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。月经婚育史 ,月经周期和经期天数、闭经年龄,可依下式记录:初潮年龄每次行经日数闭经年龄经期相隔日数并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其它性状,末次月经日期。 ,配偶健康情况;如配偶已亡故,记明死亡原因及年份。 ,生产正常否,有无早产或流产、节育、绝育史。家庭史 、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡,记明死亡原因。 ,应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病,应于充分调查后画出家系图。体格检查一般状况体温、脉搏、呼吸、血压(必要时记身高及体重);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲