异地就诊表.xls

文档介绍：益阳市城镇职工生育保险异地就诊登记表姓名性别年龄人员类别本人、配偶(照片)IC卡号身份证号码单位名称单位电话异地住址联系电话相关材料审核异地选择的协议医院医院名称联系电话核实住院人员与生育证、身份证、医疗卡符合/不符合(医院盖章)年月日异地生育保险经办机构确认该医院属我地生育保险协议医疗机构医院等级:()级(医保机构盖章)年月日参保职工所在单位审核经审查核实,本次申报医疗费用系参保职工本人异地生育医疗费用,无“冒名”等违规现象。负责人签字:(单位盖章)年月日身份证复印区医保处核实身份并盖章就诊医院核实身份并盖章注意事项:1、就诊医院:异地就医人员必须在当地医疗保险协议医院就诊。2、报帐资料:异地就医登记表、生育证、出生证、医疗卡、身份证、出院诊断证明、费用汇总清单、发票、住院病历、农业银行存折(银行卡)复印件。3、报帐时间:每月11-13日(节假日顺延)4、联系电话:6501837联系地址:益阳大道东路1089号世纪大厦(413000)5、本表一式二份,参保职工一分,一分留生育保险经办机构存档。