文档介绍：三级综合医院评审标准与评审细则(2011年11月山东省卫生厅版)二零一一年十一月青岛大学医学院附属医院评审办公室三级综合医院评审标准与评审细则说明一、本标准适用范围《三级综合医院评审标准与评审细则说明》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。本标准共设置7章73节381条标准与监测指标。第一章至第六章共67节344条标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”条款,为“核心标准”。第七章共6节37条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价;在第三节中带“☆”标记的指标,为特定(单)病种之“核心指标”。二、标准的项目分类(一)基本标准项目适用于所有三级医院。(二)核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心(重点)标准”,带有★标志。(三)可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批的项目,而不能由医院自行决定即可开展的项目。三、评审结果表达的方式(一)评审结果采用五档的方式表达评审细则的制定遵循PDCA循环原理,它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程,就是质量计划的制订和组织实现的过程。采用“A档、优秀”、“B档、良好”“C档、合格”“D档、不合格”“E档、不适用”A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。(二)标准条款的性质结果由于标准条款的性质不同,结果表达如表1。表1标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程,未执行PDCAPDCPD仅P或全无(三)评审结果判定原则判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。注:责任部门首位为该项标准主要负责部门,后序部门协同首位牵头部门共同完成标准要求。第一章坚持医院公益性三、《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】、规范负责传染病管理工作。、报告以及传染病预防工作。、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取了必要的治疗和控制措施。、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。。(如结核病、艾滋病等)提供医疗救助服务。门急诊部护理部感染管理科【B】符合“C”,并门诊、住院诊疗信息登记完整,传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。【A】符合“B”,并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析,持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染病播散。“绿色通道”,有效衔接的工作流程。“绿色通道”,有效衔接的工作流程。【C】“绿色通道”有效衔接的工作流程。。“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。门急诊部护理部【B】符合“C”,、多科室的协调机制,保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定,保证急诊手术流程畅通,并有妥善处理如下患者的工作流程:1)特殊人群:“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。2)特殊病种:严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。3)群体性(3人以上)伤、病、中毒等情况。【A】符合“B”,并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。。【C】