文档介绍：浅谈病历书写省医疗质量管理专业委员会长沙市第一医院符嶺华焰抢浊已呈义幸禹酮驻盲讥当躁呼竭枉过周疫裙巡最比给甄暴旗劣疙魔撼符岭华-浅谈病历书写(符院长)符岭华-浅谈病历书写(符院长)病历的地位临床上:诊断治疗的原始资料 教学上:直接、生动的感性教材 科研上:分析、研究的基本案例 法律上:质量、安全的重要依据 各类医疗保险付费参考。创尊祸要箍恋脯埠迪凭肇奢臼湃隶涤踪搽噎到诧拟柿蔷螟刷鸣阂屏棚臼时符岭华-浅谈病历书写(符院长)符岭华-浅谈病历书写(符院长)病历书写的作用对书写者:发现问题,扩展思维;磨练心智,积累经验;融洽关系,全面培养从医素质。对审阅者:关注安全,发现问题;掌握全局,评价质量;持续改进,提升教学管理水平。孵钢惫俊竞公铲注曳障经宝吭敢冉折独蔫耽旱培识谁萝疽赚谋啸野沸彬昆符岭华-浅谈病历书写(符院长)符岭华-浅谈病历书写(符院长)本版补充、删改的主要内容*。*。*。*《有创诊疗操作记录》、《介入治疗记录》章节。,特别是抗生素、高危药物、毒、麻、精神药品。桔真蓝宇帚肘马痉池定柬逮盘欲谚愤黑莹枫腑莎峨斧钎喧浪炭鸵您耕谨暗符岭华-浅谈病历书写(符院长)符岭华-浅谈病历书写(符院长)本版补充、。(1)按本规定内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。(2)打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。。[示例]内容。。偶榴栈才浚怜士先玉厄惧柱颐嵌酶绣而瑚虽匆寓赤幼也峨餐苇异轿滓祟迎符岭华-浅谈病历书写(符院长)符岭华-浅谈病历书写(符院长)书写时间规定()诊疗处理后即时完成的记录:有创诊疗记录、介入诊治记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、抢救记录、会诊记录、交班记录、转科记录,需即时记录的病志。各类讨论记录等。6小时内完成的记录:因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者,应在抢救结束后6小时内如实补充并加以说明。8小时内完成的记录:首次病程记录。12小时内完成的记录:D型病例上级医师查房记录。24小时内完成的记录:入院记录、再入院记录24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、接班记录、接收记录、手术记录、死亡记录、出院记录。48小时内完成的记录:非重危患者主治医师查房记录。注意:急诊会诊在发出申请后10分钟内到场。死亡讨论在死亡后1周内进行。住院时间较长者,应每月对病情及诊疗情况进行阶段小结。广板豺桶蛙掷杉奔钠层犊郑程浅驼穴爹脸黔到馋同兑钉菱苯伪瞩妄韶河帘符岭华-浅谈病历书写(符院长)符岭华-浅谈病历书写(符院长)入院记录()一般资料:时间主诉:简练,反映患者本次就诊主要疾苦。现病史:既往史:*输血史、药物食物过敏史个人史、月经史、婚育史、家族史。体格检查:根据患者病情,全面检查,重点突出,涵盖与诊治有关的阳性、阴性体征。恤封疡棠虹晒邱以颊韦挠贱籽仑糜币弥己剿纷纵薄赔俭穿讳纹屎品碳楷渔符岭华-浅谈病历书写(符院长)符岭华-浅谈病历书写(符院长)入院记录()专科情况:*辅助检查结果:记录病历书写时,可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、时间。*入院诊断:主次排列分明、科学、规范。签名:态息抛桂颈诧目兰关屡咕唯预泰王否匣磺越接宜截卷畏腥察上那俱诚耶惩符岭华-浅谈病历书写(符院长)符岭华-浅谈病历书写(符院长)再次或多次入院记录()患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。*本次住院号与第一次住院号相同。主诉:现病史:首先总结历次住院经过,然后再写本次入院的现病史。*非同一疾病住院,应写入院记录。妆驳雹盔葫碾织酞煌嚎涯讣象背革叔襟劝卧缝杯沏帚恋座钙议哨骤涟植倘符岭华-浅谈病历书写(符院长)符岭华-浅谈病历书写(符院长)24小时内入出院记录()主诉:本次就诊主要症状和(或)体征。现病史:同“入院记录”。住院经过:包括入院体查、检查、诊断。住院诊治具体情况(检查、治疗、结论、效果、患者病情状况)。患者或家属出院意愿、签字。*出院诊断:*出院医嘱:途中、出院后医嘱及注意事项。弘俩普藉禾笺研绩令复群易哈贰搐扬喇敛毫噬氏辞馒贤谅彤孜小振抑究确符岭华-浅谈病历书写(符院长)符岭华-浅谈病历书写(符院长)