文档介绍：第四节肾病综合征
小儿肾病综合征(nephroticsyndrome;NS)是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加,导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床有以下四大特点:①大量蛋白尿;②低白蛋白血症;③高脂血症;④明显水肿。以上第①、②两项为必备条件。
NS在小儿肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎。1982年我国的调查结果NS占同期住院泌尿系疾病患儿的21%。:1。发病年龄多为学龄前儿童,3~5岁为发病高峰。NS按病因可分为原发性、继发性和先天性三种类型。本节主要叙述原发性NS(primarynephroticsyndrome,PNS)
[病因及发病机制]
PNS约占小儿时期NS总数的90%。原发性肾脏损害使肾小球通透性增加导致蛋白尿,低蛋白血症、水肿和高胆固醇血症是继发的病理生理改变。
PNS的病因及发病机制目前尚不明确。近年研究已证实下列事实:①肾小球毛细血管壁结构或电化学改变可导致蛋白尿。实验动物模型及人类肾病的研究看到微小病变时肾小球滤过膜多阴离子丢失,致静电屏障破坏,使大量带阴电荷的中分子血浆白蛋白滤出,形成高选择性蛋白尿。因分子滤过屏障损伤,尿中丢失大中分子量的多种蛋白,形成低选择性蛋白尿。②非微小病变型常见免疫球蛋白和(或)补体成分肾内沉积,局部免疫病理过程可损伤滤过膜正常屏障作用而发生蛋白尿。③微小病变型肾小球未见以上沉积,其滤过膜静电屏障损伤原因可能与细胞免疫失调有关。④患者外周血淋巴细胞培养上清液经尾静脉注射可致小鼠发生大量蛋白尿和肾病综合征的病理改变,表明T淋巴细胞异常参与本病的发病。
近年发现NS的发病具有遗传基础。国内报道糖皮质激素敏感NS患儿HLA—DR7抗原频率高达38%,频复发NS患儿则与HLA—DR9相关。另外NS还有家族性表现,且绝大多数是同胞患病。在流行病学调查发现,黑人患NS症状表现重,对糖皮质激素反应差。提示NS发病与人种及环境有关。
自1998年以来,对足细胞及裂孔膈膜的认识从超微结构跃升到细胞分子水平提示“足细胞分子”nephrin、CD2—AP、podocin、。—actinin—4等是肾病综合征发生蛋白尿的关键分子。
[病理生理]
大量蛋白尿可引起以下病理生理改变。
;肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率的改变也使血浆蛋白降低。患儿胃肠道也可有少,量蛋白丢失,但并非低蛋白血症的主要原因。
、极低密度脂蛋白增高,其主要机制是低蛋白血症促进肝脏合成脂蛋白增加,其中的大分子脂蛋白难以从肾脏排出而蓄积于体内,导致了高脂血症。血中胆固醇和低密度脂蛋白,尤其。脂蛋白持续升高,而高密度脂蛋白却正常或降低,促进了动脉硬化的形成;持续高脂血症,脂质从肾小球滤出,可导致肾小球硬化和肾间质纤维化。
:①低蛋白血症降低血浆胶体渗透压,当血浆白蛋白低于25g/L时,液体将在间质区潴留;低于15g/L则可有腹水或胸水形成。②血浆胶体渗透压降低使血容量减少,刺激了渗透压和容量感受器,促使ADH和肾素—血管紧张素—醛固***分泌、心钠素减少,最终使远端肾小管钠、水吸收增加,导致钠、水潴留。③低血容量