文档介绍：专项研究—手术切口调查表科别:登记日期:年月日调查者:病历号:病人姓名:性别:男/女年龄:体重(Kg):入院日期:年月日联系电话:基础疾病:1、2、3、出院日期:年月日手术名称:疾病转归:治愈、好转、无变化、死亡与死亡关系:直接、间接、无关手术医生:职称:手术开始时间:年月日时分手术截止时间:年月日时分手术类型:急诊/择期/损伤切口个数:切口等级:清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口术前外周血白细胞(×10^9):试用窥镜:是Y/否N植入物:是Y/否NASA(麻醉)评分:I/II/III/IV/V术前有无口服抗生素肠道准备:有Y/无N愈合情况:甲/乙/丙麻醉方式:全麻、复合麻、硬膜外麻、局麻、其它、无切口感染:是Y/否N感染类型:表浅切口/深部切口/器官、腔隙手术引起院内感染:是Y/否N感染日期:年月日手术记录诊断:失血:有Y/无N失血量(MLS):输血:有Y/无N输血量(MLS):与手术切口相关抗生素使用情况(术前预防、术中、术后预防与治疗)抗生素名称剂量单位用法途径起始时间(年/月/日/时)截止时间(年/月/日/时)目的联用实验室证据(与切口感染有关的实验室证据)术后外科感染并发症标本类型报警时间送检日期检验方法(镜检[涂片]/培养/血清学)涂片白细胞数病原学检验结果(阳性/阴性/无)病原体药敏结果(有、无)抗菌药物药敏结果(敏感、不敏感)引流:是Y/否N穿孔:是Y/否N瘘管:是Y/否N切口裂开:是Y/否N脂肪液化:是Y/否N深静脉血栓:是Y/否N注:若该病例为感染病例,则还需填写日常感染病例登记表。