文档介绍：《病历书写基本规范》
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病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣;反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。
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还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。
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病历质量的优劣,与医疗安全密切
相关,是医疗质量实时动态监控的主要
对象和目标,也是终末医疗质量检查评
价的依据和承载体。
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因此,不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一,这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。
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卫生部2002年8月16日制定的《病历书写基本规范(试行)》于2002年9月1日起施行,共4章36条。山西省2003年8月颁布我省的《病历书写基本规范(试行)》
2010年1月22日卫生部印发病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行,共5章38条。山西省2010年10月新修订我省的《病历书写基本规范》颁布
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病历的类型与组成
按种类分为:门诊手册、门诊病历、急诊病历、急诊留观病历和住院病历
按时间分为:运行病历和出院病历
组成:住院病历:病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、体温单、及辅助检查报告单等。
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第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
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第一章基本要求
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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第一章基本要求
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
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