文档介绍：作者:复旦大学肿瘤医院放疗科章真来源:中国医学论坛报日期:2011-03-10此文章来源于  章真教授复旦大学附属肿瘤医院放疗科主任,主任医师,博士生导师,中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委,主要从事胃肠道肿瘤的放疗和综合治疗对于T3+N+的Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的治疗,治疗指南,还是中国直肠癌治疗规范,均已将术前新辅助放化疗联合手术和术后辅助化疗作为推荐的治疗模式。术前放化疗的优缺点新辅助放疗有其临床和生物学上的优点:放疗后肿瘤退缩,可提高切除率;对低位直肠肿瘤,肿瘤的退缩可能增加保肛的机会;可降低术中肿瘤细胞播散的几率;肿瘤乏氧细胞少,对术前放疗较术后放疗敏感;治疗的毒性反应较低。但术前放疗也有其不足之处,如对早期患者或已有远处转移但未检出的晚期患者有过度治疗的可能。在一项德国研究中,直接手术组18%经腔内超声诊断为T3N+的病例,术后病理诊断为T1~2,术前分期过高。而Guillem的回顾性分析则显示,有22%术前被诊断为T3N0的患者,在接受新辅助放化疗后的病理检查为淋巴结阳性。因此,虽然目前影像学的发展,使术前肿瘤分期较以往容易且准确,但仍有分期过高或过低的可能性,从而导致过度治疗的几率增加。同时,放疗后产生的肿瘤退缩可能会影响疾病的最初分期,而分期又是预测判断治疗疗效的主要预后指标。术前放疗的循证医学证据两项大型Ⅲ期随机临床研究结果支持术前新辅助放疗优于术后辅助治疗,分别为德国的CAO/ARO/AIO 94研究和英国的多中心Ⅲ期随机研究。两项随机研究均比较了术前与术后放疗,但采用的放疗方式不同。德国研究采用常规分割的长疗程放疗联合同期化疗,英国研究则采用在欧洲应用较多的短疗程大分割单纯放疗。德国研究结果显示,术前放化疗与术后比较,局部复发率低(6%对13%,P=),病理学完全消退率高(8%对0,P<),肿瘤降期更显著,淋巴结转移率降低更明显(20%对40%,P<),肛门括约肌保留比例增加(39%对19%,P=)。而治疗相关急性和远期严重毒性反应,新辅助组也明显少于术后辅助放化疗组。英国研究比较了术前大分割(25Gy/5f)放疗与术后放化疗,结果也显示术前放疗的局部复发率可较术后放化疗降低61%(%%,HR=,P<),而且可使无病生存率提高24%(%%,HR=,P=)。在接受经腹会阴手术的患者中,术前放疗组会阴部伤口愈合延迟,但经2年随访后,两组的会阴部伤口愈合和小肠梗阻等手术并发症发生率相似。然而,与采用常规分割放疗的德国研究有所不同的是,英国研究中术前放疗后肿瘤退缩降期不明显,两组环切缘阴性率相似(89%对88%),Ⅲ期肿瘤比例也相似(40%对43%),但术前放疗组Ⅰ期和Ⅱ期的比例略低(22%对31%,28%比34%)。这两项Ⅲ期随机临床研究证实,术前放疗较术后辅助放化疗有优势,局部控制率更高,治疗毒性反应更低,而无论放疗采用的是常规分割联合同期化疗还是短程大分割单纯放疗,均优于术后放化疗,对局部进展期(Ⅲ期)肿瘤,常规分割放疗联合同期化疗可使肿瘤降期,从而提高疗效,已成为标准治疗模式                  局部切除在早期直肠癌的应用有增加趋势,图示经肛切除远端直肠癌,直肠壁全层厚度局部切除后缝合缺损早期肿瘤的术前放疗局部切