文档介绍：药物临床试验申请表填表日期:年月日编号:(由机构填写)试验名称:SFDA批准文号:方案编号:试验设计:□对照□非对照/□单盲□双盲□开放/□随机□非随机□平行□交叉/□优效性□非劣性□等效性/□其它中文药名:英文药名:商品名:药物类别:□化药类□中药、天然药物类□治疗用生物制品类□预防用生物制品类□其他试验分期:□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□生物等效性药物剂型:药物规格:药物适应症:药物批号:有效期:生产日期:是否进口注册:□否□是,进口许可证批号:是否国际多中心:□是□否申办者:CRO:数据处理人员:□委托专业医学统计人员统计□由经过统计培训的研究者统计数据统计单位:数据统计软件:组长单位:组长单位主要研究者:整个试验计划完成例数:本机构计划完成例数:本机构计划试验开始时间:年月日本机构计划试验完成时间:年月日试验用药物数量:是否赠送:□是□否专业组:主要研究者签名:QA签名:科主任签名:申办者监查员:监查员电话:机构负责人签名:主管院长签名:注:请准确填写此申请表。试验结束后,以此申请表的内容为依据,由机构上报给国家药监局。