文档介绍：1
病历书写基本规范
口腔颌面外科
王晓霞
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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和
病历(病案)
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通过问诊、查体、辅助检查等获得资料
进行归纳分析,整理形成记录病历书写
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医疗
教学
科研
管理
病历的使用价值
统计和预防
历史资料
法律法规
医疗保险
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2009年12月26日第11届全国人大常委会第12次会议通过《侵权责任法》,内容包括:12章92条
第七章医疗损害责任 11条
第58条患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗
机构有过错:
(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关
诊疗规范的规定
(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料
(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
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第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。
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如何写好病历
规范书写格式
提高内容质量
2010年新的病历书写规范
(卫医政发2010-11号)
使用蓝黑、碳素墨水书写
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录
病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任
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基本要求
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门诊医疗手册是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康(医疗)咨询过程的医学记录
为了保持患者诊治疾病的连续性,降低患者就诊费用,加强门诊病案的质量管理,北京市医疗机构使用统一门诊医疗手册
门诊病历书写
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格式与书写要求