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潍坊工伤职工康复治疗申请表.doc

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潍坊工伤职工康复治疗申请表.doc

上传人:kunpengchaoyue 2019/2/11 文件大小:30 KB

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文档介绍

文档介绍:潍坊市工伤职工康复治疗申请表姓名性别出生年月身份证号码本人联系电话工作单位联系人及电话工伤认定认定书编号伤害部位家庭详细住址、电话职工受伤害情况、治疗经过及目前状况单位盖章年月日市劳动能力鉴定委员会专家意见查体:经鉴定,该职工现伤(病)情(适合、不适合)医疗康复治疗。治疗方式:治疗时间:专家签名:注:工伤职工单位或工伤职工自收到工伤康复申请表后五日内将本表报送寿光市政务服务中心A区一楼5号窗口工伤科,联系电话5112082

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