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合肥市工伤职工康复治疗申请表.doc

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合肥市工伤职工康复治疗申请表.doc

上传人:840122949 2017/11/8 文件大小:34 KB

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合肥市工伤职工康复治疗申请表.doc

文档介绍

文档介绍:合肥市工伤职工康复治疗申请表
单位名称: 单位编码: 登记号:( ) 号
职工
编码
姓名
性别
出生年月
工伤
时间
伤残
等级
受伤
部位
医院
诊断
上次医
疗时间
单位
电话
申请康复治疗理由

申请人:
年月日
主治医生意见
医师:
年月日
医疗机构意见
医疗机构盖章
年月日
单位意见


单位盖章
经办人: 年月日
社保经办机构意见
经办机构盖章
经办人: 复核人: 审核人: 年月日
备注