文档介绍：梅国强论柴胡桂枝系列梅教授发表于《中国中医药报》的系列文章,可能本论坛曾经有发表,感兴趣者不妨阅读看看柴胡桂枝汤出《伤寒论》146条,文曰:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意,此方为少阳兼太阳表证之主方。其发热微恶寒、支节烦疼,是太阳证而轻;微呕、心下支结,是少阳柴胡证亦轻。惟病关少阳,不宜峻汗,故欲解太阳之邪,必舍麻黄而取桂枝法。惟二证皆轻,故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合,名曰柴胡桂枝汤。反之,若二证皆重,似可依原量相合,其***当无变异,乃视病情轻重,而为剂量之增减,亦仲景心法也。   小柴胡汤寒温并用,攻补兼施,升降协调。外证得之,重在和解少阳,疏散邪热;内证得之,还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之,重在调和营卫,解肌祛风;又因肺主气属卫,心主血属营,故内证得之,还有调和气血、燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合,故其功效,当是二者之总括。至于临床运用,有因外感病而用者,自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者,包括内妇诸科,则必然会其意,引伸用之。如何引伸?笔者曾有《扩大<伤寒论>方临床运用途径初探》一文[1],提出“突出主证,参以病机”、“谨守病机,不拘证候”、“根据部位,参以病机”、“循其经脉,参以病机”、“斟今酌古,灵活变通”等方面。引伸之途径如此,而观其旨趣,仍在146条之规矩中。今就笔者之临床实际,于近3千份门诊病历中,发现本方所治病证,有头痛、心悸、胃脘痛、痹证、肢体疼痛、心下痞、低热、骨蒸、颈、项、肩(臂)痛、胸痹心涌、胁痛、月经不调等。其西医病名近20种,如神经、血管性头痛,急、慢性胃炎、胃溃疡、颈椎、腰椎骨质增生、冠心病、急、慢性胆囊炎等。兹以笔者所治病证,经过分析综合,依其机理间之内在联系,将临证思辨概况,分述于下。一、外感内伤,经脉不利,脏腑相关  本方治疗外感病,不论西医之诊断如何,总以146条为归属,其辨证用方,尚属不难,故略之不论。而外感内伤相兼,或纯为内伤杂病而用此方,其原理虽与146条相通,而其具体运用,则需医者能动思辨,依其规矩,自为方圆,兹引二例以剖析之。  如倪某,女,34岁,诉午后低热,周身疼痛两月,加重半月。两月前开始低热而恶风,周身酸痛,自认为感冒,而服强力银翘片之类不效,故尔就医,中西药杂投,治疗未断,而病证依旧。近半月来,不惟低热(~℃)不退,仍恶风寒,且周身酸痛加重,以胸、左胁、头、项、背部为最。伴胃脘隐痛,纳差,反胃,反酸,偶发心悸,小便有时涩痛,大便数日一行。月经愆期,经期腰腹痛。脉数,舌苔白薄。有乙肝病史多年。血象:血红蛋白97g/L,,。HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+),肝功能正常。西医诊断除乙肝外,其余诊断未明。余沉思良久,先作外感内伤之辨。因思二月来,低热恶风,周身酸痛,仍能坚持工作,则表证之象尚难冒然排除,而自服(或遵医嘱)表散之剂过多,似有解表不当、余邪未尽、或复感之嫌。所伴症状,如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等,显属内伤杂病范畴。况且内伤之候,脏腑功能失调,岂非低热不退之因?!而低热恶风,外邪未尽,何尝不是脏腑功能失调之由?!故而外感内伤,相互影响,以致缠绵难解。再辨病机之真谛,观低热恶风,发在午后,状若阴虚,而面不潮红,无咽干口燥,则知其非。盖外邪未尽,历时二月,虽属表证,而非纯属为在表;又无阳明里热征象,以理求之,当是其邪入于少阳,在半表半里之间。枢机不利,更见脏腑功能失调,驱邪无力,而使热型发生变异――午后低热恶风。观身痛之严重部位,俱系太、少二经循行之地,亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸症,与97条所言“……脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”之胆木犯胃证,如出一辙。《灵枢?经别》篇曰:“足太阳……别入于肛,属于膀胱,散之肾,循膂,当心入散”,又曰:“足少阳……别者入季胁之间,循胸里属胆,散之,上肝,贯心,以上挟咽……”。本例病兼太少二经,少阳郁热上逆犯心,下窜而碍水道;太阳经气不利,久久不解,则自然涉及其腑,故心悸、小便涩痛,乃情理中事也。看似复杂之病,而循六经辨证,执简驭繁之法,则外感内伤,可寓于一方之中。其方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生晒参8g(另煎),桂枝10g,白芍10g,生姜10g,青蒿15g,葛根10g,当归10g,川芎10g,黄芪30g,地骨皮15g。服药5天,体温已退至正常,而自觉午后微潮热,余症依旧,因而据证而略事增减,再服16日而诸症消失。继因秋收,于田间劳累太过,以致周身酸楚,恶寒发热,左侧头痛,胃脘不适,轻度压痛。显系劳复,而病机未变,书方于下:柴胡15g,黄芩10g,法夏10g,太子参10g,桂枝10g,白芍10